И наконец, депрессивные пациенты нередко считают, что психотропные препараты вызывают «ужасные» побочные явления. Такое представление складывается у них под влиянием рассказов знакомых и в результате чтения популярных медицинских изданий. Некоторые пациенты даже обзаводятся «Настольным справочником врача», в котором перечислены не только наиболее часто наблюдаемые, но практически все возможные побочные эффекты, когда-либо отмеченные при использовании психотропных препаратов, причем без уточнения степени их тяжести и частоты. Как правило, пациент запоминает наиболее тяжелые побочные явления или те, что обозначены непонятными, и потому зловещими, терминами, и начинает думать, что назначенные ему лекарства непременно вызовут эти эффекты. В таких случаях полезно просмотреть вместе с пациентом прочитанную им литературу, чтобы помочь ему реально оценить вероятность развития побочных явлений.
Нереалистические ожидания также вносят вклад в несоблюдение режима лечения. Некоторые пациенты уже через день после начала приема антидепрессантов ждут немедленного и полного выздоровления. Они забывают о том, что их с самого начала предупреждали, что терапевтический эффект от антидепрессантов наступает только через три-четыре недели их приема, да и то при условии правильно выбранной дозы, и, не видя ожидаемых результатов, делают вывод о неэффективности лекарства и прекращают его прием.
Негативный когнитивный настрой приводит к тому, что пациент фокусируется на сохраняющихся проблемах и не сообщает врачу о тех небольших позитивных сдвигах, которые нередко наблюдаются уже на начальных стадиях лечения (например, об улучшении сна). Чтобы не полагаться только на вербальные отчеты пациента при оценке его состояния, терапевт может использовать Шкалу депрессии Бека.
Некоторые пациенты думают, что, принимая лекарства, они автоматически решат все свои проблемы, в том числе и те, которые являются следствием нарушенных межличностных отношений и требуют психотерапевтического вмешательства. Поскольку проблемы остаются, пациенты воспринимают это как свидетельство бесполезности медикаментозной терапии и прекращают принимать лекарства.
С другой стороны, пациент может считать, что антидепрессанты не решат ни одну из его проблем. Это мнение также является ошибочным, поскольку известно, что антидепрессанты улучшают концентрацию внимания, снижают остроту депрессивных чувств (безнадежности, вины) и суицидальных тенденций. Иными словами, они помогают пациенту начать функционировать более эффективно и тем самым повышают его способность к решению сложных жизненных вопросов.
Немаловажное значение имеют частота и регулярность терапевтических сессий. Регулярные встречи раз в неделю (а в случаях тяжелой депрессии — дважды в неделю) дают возможность терапевту и пациенту совместно оценить терапевтический эффект и побочные явления, вызванные приемом лекарств, и вовремя скорректировать негативные установки и неверные представления пациента о назначенном курсе медикаментозной терапии.
К моменту начала курса некоторые пациенты уже принимают различные препараты, выписанные другими врачами, и задача терапевта — сделать режим приема лекарств как можно более простым. Как было продемонстрировано выше, эта задача может быть решена с помощью когнитивных техник. Пациенту поручают в течение одной-двух недель фиксировать в ежедневнике все отмечаемые у него симптомы, а также дозы и время приема различных лекарств. Эти записи служат хорошим подспорьем при корректировании режима медикаментозной терапии. Они не только позволяют терапевту отслеживать динамику состояния пациента, но и побуждают пациента осознать полезность проводимых изменений.
Ведение записей необходимо и для оценки побочных эффектов. Пациенты подчас называют «побочными эффектами» симптомы депрессии, наличествовавшие еще до начала медикаментозной терапии. Имеющиеся записи могут послужить убедительным доказательством того, что наблюдаемые неприятные симптомы вызваны отнюдь не лекарствами, а самим заболеванием.
В тех случаях когда побочные явления действительно имеют место (что бывает довольно часто в начале терапии), письменные отчеты дают возможность выявить и скорректировать неадаптивные мысли пациента об этих явлениях. Например, если пациент встревожен тем, что он ощущает сухость во рту, терапевт может заверить пациента, что со временем, по мере привыкания пациента к препарату, интенсивность этого побочного эффекта снизится.
Все вышеприведенные соображения о возможности использования когнитивных методов в целях повышения приверженности пациента предписанному режиму лечения основаны на клинических наблюдениях. Когнитивный подход открывает дорогу для разработки дополнительных методик и приемов. Разумеется, необходимо провести специальные исследования, чтобы определить, насколько эффективны и каким пациентам более всего подходят описанные методы.
