2. Наблюдение на дому. В соответствии с приказом кратность посещений врача маломобильных пациентов – 1 раз в месяц, при необходимости – лабораторные исследования минимум 2 раза в год. В данном случае полное несоблюдение регламента ведения подобных больных.
3. Клинический диагноз. Должен быть сформулирован в соответствии с МКБ Х пересмотра. В данном примере нет формулировки диагноза с указанием основного, фонового заболевания, осложнений и сопутствующей патологии.
4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов в соответствии с диагнозом. В данной карте информации о назначении препаратов для ГБ и СД нет. Регламент назначения гипотензивной и сахароснижающей терапии см. в Приложении № 5.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Пациентка М., 82 года.
УВОВ, инвалид 2-й группы с 2008 года по поводу перенесенного ОНМК. После этого она стала маломобильной, последние 5 месяцев жизни – полностью иммобилизирована. В анамнезе: ИБС. СН 2. ПИКС неизвестной давности. СД 2-го типа с 2008 года. Хронический пиелонефрит. Наблюдается терапевтом 1 раз в 3 месяца. В связи с тем, что являлась участником ВОВ, проходила диспансеризацию 2 раза в год с осмотром специалистов (невролог, уролог, хирург, офтальмолог) и сдачей общего анализов крови, мочи, ЭКГ. По результатам анализов была выявлена анемия, которая осталась терапевтом без комментариев. Принимала диабетон, уровень сахара в крови не контролировался. Урологом при последнем осмотре был выписан нолицин от хронического пиелонефрита. За месяц до смерти диагностирована пневмония и назначен азитрокс.
В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. СН 2. ПИКС. Фоновое: СД 2-го типа, сопутствующее: хронический пиелонефрит. Осложнения: внебольничная пневмония.
На секции:
Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.
1. Социальный статус. Социальный статус, за исключением указания на участие в ВОВ, не обозначен.
2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП. Клинический диагноз. Записи в амбулаторной карте нет. При этом диагноз должен быть следующим. Основной: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3-й ст., 3 ст. риск 4. СД 2-го типа. Осложнения: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. НК 2. Хронический пиелонефрит. Анемия.
3. Обоснованность назначения лекарственных препаратов. Терапия СД проводилась вне соответствия с клиническими рекомендациями, контроль за уровнем гликемии не осуществлялся, лечение анемии отсутствовало, вместе с тем при отсутствии подтвержденных данных за пиелонефрит были назначены антибиотики.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Приложение № 6 – алгоритм лечения анемии.
Приложение № 7 – самоконтроль уровня глюкозы.
Пациентка Ф., 84 года.
Умерла в январе 2011 года. Иммобилизирована с марта 2010 года в связи с закрытым переломом лонной и седалищной костей. В карте ежемесячные осмотры терапевта в связи с активами СМП. Причина вызовов: гипертонические кризы и болевой синдром. За год до смерти проведены доступные на дому анализы. В плановом порядке в апреле 2010 году проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении. Диагноз при выписке: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. ГБ. ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 года. Железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа. Амбулаторно после стационара принимала энап Н и винпоцетин.
В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: 1) дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. и ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 г. НК 2А. Фоновое: ГБ.
Сопутствующее: хроническая железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010.
Замечания к ведению больного следующие:
1. Социальный статус. Информации нет.
