Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. В стадии прекомы характерна симптоматика развивающейся декомпенсации диабета: сильная жажда, полиурия, слабость, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, отсутствие аппетита, тошнота, гипотензия, тахикардия. Уровень глюкозы в крови – не менее 16,5 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положительная, высокая глюкозурия. При отсутствии адекватной терапии развивается собственно кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, дыхание типа Куссмауля, сосудистый коллапс, гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации, олиго– и анурия, гипергликемия свыше 20 ммоль/л, кетонемия и электролитные нарушения.
При диабете возможно развитие и некетонемических ком.
Гиперосмолярная кома характеризуется отсутствием запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, при высоком уровне гликемии отсутствует кетонемия. Присутствуют гиперхлоремия, гипер-натриемия, азотемия, осмолярность крови может достигать 350 мосм/л, высокие показатели гематокрита.
Лактацидотическая кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности, гипоксии и лечения бигуанидами. В крови отмечается высокое содержание молочной кислоты, повышение коэффициента лактат/пируват, ацидоз.
Гипогликемическая кома является осложнением терапии сахарного диабета и представляет собой ответ организма на резкое снижение утилизации глюкозы мозговой тканью. Чаще всего она развивается при передозировке инсулина либо при неправильно подобранной его дозе в сочетании с почечной, печеночной недостаточностью и повышенной мышечной нагрузкой на фоне низкого потребления углеводов с пищей. Развитию собственно комы обычно предшествует наличие поведенческих нарушений, чувства голода, дезориентации в пространстве, тахикардии, потливости, бледности, тремора конечностей. В начале комы возникает двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, оглушенность, переходящая затем в сопор. Артериальное давление не снижается, тонус глазных яблок также повышен. Отмечаются профузный пот, тахикардия, уровень глюкозы в крови падает ниже 2,5 ммоль/л. Для купирования гипогликемической комы следует немедленно ввести больному 20–40 %-ный раствор глюкозы, 1 мг глюкагона внутримышечно или 1–2 мл адреналина подкожно.
Диагностика заболевания требует динамического исследования уровня сахара в крови. Показателем компенсации процесса является наличие гликозилированного гемоглобина не более 10 % от его общего количества.
В лечении сахарного диабета необходимо участие самого больного. Обязательной является инсулинотерапия при диабете I типа. Инъекции инсулина являются жизненно важными для больного. Оптимальным считается применение одному пациенту двух видов препарата – короткого и средней продолжительности действия. Инсулин получают либо из желез крупного рогатого скота и свиней, либо синтетическим путем. Лучшими препаратами правомерно считают очищенные человеческие синтетические инсулины. Дозировку препарата для каждого больного следует подбирать строго индивидуально.
Абсолютными показаниями для инсулинотерапии являются:
1) кетоацидоз, прекома, кетоацидотическая, гиперосмолярная и лактацидотическая комы;
2) выраженная декомпенсация сахарного диабета при отягчающих сопутствующих факторах;
3) нефросклеротическая стадия нефропатии;
4) тяжелые поражения печени;
5) беременность и роды;
6) диабет I типа;
7) резистентность к пероральным сахароснижающим средствам;
8) тяжелые поражения кожи;
9) значительное общее истощение больного;
10) хирургические вмешательства;
11) длительные воспалительные процессы (туберкулез, пиелонефрит).
При диабете II типа использование инсулина не всегда оправдано, поскольку он присутствует в организме в достаточном количестве. Обычно применяют таблетированные сахароснижающие препараты – производные сульфомочевины и бигуаниды: букарбан, манинил, диабетон, глюренорм, мини-диаб и др. Максимальная доза – 3 таблетки в сутки. Эта группа препаратов восстанавливает чувствительность клеток к собственному инсулину.
При любом типе заболевания непременным условием успешного лечения является диета. Из рациона исключают все легкоусвояемые рафинированные углеводы: сахар, кондитерские изделия, варенье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные напитки, сиропы, виноград, финики.
В процентном соотношении белки должны составлять 16 % от общей калорийности пищи, жиры – 24 %, углеводы – 60 %, причем они должны быть представлены большей частью овощами и фруктами. Режим питания больные должны соблюдать очень строго, количество приемов пищи у них не менее 5–6 раз в сутки (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин, второй ужин). Широко рекомендуются свежие зелень, ягоды (кроме винограда), мясо, рыба, птица. Полезно регулярное использование в пищу топинамбура, содержащего растительный аналог инсулина – инулин. Диета составляется врачом с учетом вкуса и привычек больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.
