После родоразрешения необходимо продолжать терапию глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки. Абсолютно противопоказаны во время беременности цитостатики, делагил, Д-пенициламин. Если у женщины имеется хронический персистирующий гепатит без активации во время беременности, то противопоказаний к пролонгированию нет.
Острые вирусные гепатиты
В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует.
Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.
Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае – дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно. Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.
Острая желтая дистрофия печени
Острая желтая дистрофия печени (острый гепатоз, синдром Шихена) встречается с частотой 1 случай на 14 тыс. родов. Летальность при остром гепатозе крайне высока: 85 % у матерей и еще больше у плодов. Этиология процесса неизвестна. Клиническая картина складывается из симптомов острой почечнопеченочной недостаточности и ДВС-синдрома. Заболевание возникает обычно при сроке 32–34 недели. Преджелтушный период характеризуется сильнейшим кожным зудом, изжогой, тошнотой, слабостью. Экстренная госпитализация и родораз-решение на этой стадии могут привести к благоприятному исходу.
Желтушный период начинается спустя 1–2 недели, характеризуется выраженной иктеричностью кожи и слизистых, кровавой рвотой, выраженным увеличением размеров печени, которая затем начинает быстро сокращаться. Развивается сильнейшая изжога, способная симулировать приступы стенокардии. Эта стадия также длится 1–2 недели и затем переходит в стадию печеночной недостаточности. Она характеризуется тяжелейшим состоянием беременной, выраженной анемией, помимо кровавой рвоты, возникают другие проявления геморрагического синдрома, желтуха нарастает. Однако признаков печеночной энцефалопатии и комы не бывает.
В крови отмечаются лейкоцитоз и лимфопения, очень низкая СОЭ, выраженное снижение количества тромбоцитов, крайне высокий уровень билирубина, как прямого, так и непрямого. Резкое ухудшение состояния женщины вызывает гибель плода. Развиваются массивные кровотечения, гибель наступает от ДВС-синдрома. Единственная возможность спасти беременную – как можно скорее родоразрешить. Затем применяется комплексная дезинтоксикационная терапия, гепато-протекторы, антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, витамины группы В, а также Е и С, трентал, курантил, гордокс.
HELLP-синдром
HELLP-синдром связан со значительным повышением активности ферментов печени и снижением уровня тромбоцитов. Клиника характеризуется развитием гемолитической анемии и геморрагического синдрома. Активность печеночных ферментов и уровень билирубина возрастают в 10–20 раз. Развитие синдрома начинается обычно на 35—37-й неделе. Состояние беременной внезапно резко ухудшается, возникают тошнота, кровавая рвота, другие проявления геморрагического синдрома, желтуха, судороги, приводящие к коме. Если удается быстро родоразрешить беременную, в дальнейшем может наступить выздоровление.
Доброкачественный холестаз беременных
Доброкачественный холестаз беременных (гепатоз беременных). Отмечается у 2 % всех беременных. Обычно начало холестаза беременных приходится на 2-ю половину беременности, но может произойти и в любом другом ее периоде. Женщина жалуется на постоянный (со временем интенсивность его усиливается) кожный зуд. Через 1–2 недели может присоединиться иктеричность кожи и склер (в ряде случаев кожный зуд может оставаться единственным симптомом). Печень и селезенка не увеличиваются. Могут возникать тошнота и рвота. В биохимическом исследовании крови уровень трансаминаз остается в норме, повышается только уровень прямого билирубина. В моче могут определяться уробилин и щелочная фосфатаза.
