Диагностика строится на основании наличия указанных симптомов. Кроме того, врача должны настораживать повторные пневмонии, не поддающийся традиционному лечению хронический бронхит в сочетании с истощением организма пациента, жалобами на дисфагию и загрудинную боль. Применяется рентгеноскопия как основной метод исследования, при которой видны расширение и удлинение отделов пищевода в сочетании с S-образным искривлением. Кардиальный отдел пищевода имеет вид «мышиного хвоста» и не раскрывается при глотании. Бариевая взвесь задерживается в пищеводе, иногда достигая уровня ключиц.
В желудке отсутствует газовый пузырь, что является патогномоничным признаком. Прием 1–2 таблеток нитроглицерина во время исследования расслабляет кардиальный сфинктер, что позволяет отличить ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызывающих стеноз кардии, прежде всего – рака.
Лечение медикаментозными средствами обычно безрезультатно. Для временного снятия спазма можно использовать препараты нитроглицериновой группы, местно – алмагель А. Чаще применяется кардиодилатация с помощью металлических или пневматических кардиодилататоров.
В далеко зашедших случаях больные нуждаются в оперативном вмешательстве. Прогноз при рано начатом лечении благоприятный, однако врач должен следить за рациональным трудоустройством такого пациента. Ему не показаны виды деятельности, связанные с физической нагрузкой и нерегулярным питанием.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.
Причинами, способствующими возникновению и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являются:
1) снижение мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
2) нарушение перистальтической функции пищевода;
3) повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод;
4) сниженная резистентность к повреждающим факторам слизистой оболочки;
5) нарушение пассажа пищевого комка в желудке и двенадцатиперстной кишке – замедление опорожнения и антиперистальтика;
6) повышение внутрибрюшного давления;
7) пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, возникающая вследствие хронических заболеваний пищевода и желудка.
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, особенности алиментарной конституции (ожирение), физиологического статуса (беременность), вредные привычки (курение), нарушения питания (злоупотребление жирной, острой пищей, шоколадом, кофе, некоторыми фруктовыми соками (особенно экзотического происхождения), алкоголем и пр.), а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).
ГЭРБ заявляет о себе следующей симптоматикой: изжога, отрыжка кислым, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Второе по частоте проявление этого заболевания – это загрудинная боль, которая может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, имитируя боли при ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда).
К внепищеводным проявлениям заболевания относятся следующие симптомы:
1) со стороны бронхо-легочной системы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа);
2) отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке);
3) желудочные-кишечные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).
Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:
1) суточное мониторирование pH – содержимого в нижней трети пищевода;
2) суточная рН-грамма больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели pH меньше четырех и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела, приемом лекарств. Дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов;
3) рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода;
4) эндоскопическое исследование пищевода определяет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, болезнь Барретта;
5) манометрическое исследование пищеводных сфинктеров изучает тонус пищеводных сфинктеров и степень нарушения его функционального состояния;
6) сцинтиграфия пищевода позволяет оценить пищеводный клиренс;
7) импедансометрия пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).
Терапия ГЭРБ включает изменение образа жизни (бросить курить, правильно питаться), медикаментозное лечение, в наиболее сложных случаях – хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия ГЭРБ и изменение образа жизни больных ГЭРБ преследуют своей целью лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксных эпизодов, снижение повреждающих свойств рефлюксанта, улучшение пассажа пищевого комка по пищеводу и далее по пищеварительному тракту, защита слизистой пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка.
1) нормализация массы тела;
2) исключение курения, употребления алкоголя, жирной и острой, а также трудноусвояемой пищи, кофе, шоколада, газированных напитков;
3) прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2–3 ч до сна;
4) исключение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, занятие силовым спортом), а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.;
5) приподнятое положение (15–20 см) головного конца постели во время сна и отдыха.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в первую очередь, на нормализацию кислотности желудочного сока и улучшение моторики желудочно-кишечного тракта. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды.
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и имеют минимальные побочные проявления. Рекомендуется принимать ИПН: рабепразол в дозе 20–40 мг/сутки, омепразол в дозе 20–60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20–40 мг/сутки в течение 6–8 недель.
При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы, при этом необходимо учитывать все побочные действия, в том числе и отдаленные – развитие остеопороза, дисбактериоза и др. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, необходимо учитывать взаимодействие с другими медикаментами. При необходимости приема одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдается пантопразолу как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды: фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты: топалкан, гевискон и др. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15–20 мл 4 раза в день через 1–1,5 ч после еды в течение 4–8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере ее возникновения.
Для нормализации моторики принимают прокинетики, например, мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды.
В настоящее время в медицинской среде не сложилось единое мнение и, соответственно, подход в отношении показаний к хирургическому лечению. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не дает гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или
IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном:
1) сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии;
2) зависимостью от приема лекарств или в связи с их побочными эффектами;
3) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Решение об оперативном лечении принимается на консилиуме при участии врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога, хирурга, возможно, кардиолога, пульмонолога и других) и после проведения всех необходимых обследований, в том числе и инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, манометрия пищевода и суточная рН-метрия.
