Терапевт должен стремиться к глубинному пониманию пациента, чтобы помочь ему осознать неизвестные аспекты Я и, насколько возможно, принять свою человеческую природу. Тут можно опираться на чувство юмора. Юмор необходим в терапии – в особенности с параноидными пациентами, поскольку шутка позволяет безопасным образом разрядить агрессию. Чтобы получать от юмора удовольствие вместе, терапевт может посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не упускают из виду: ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Способность давать доступ Эго к фантазии о всемогуществе с помощью толики разумной насмешки над собой очень ценна для пациента (особенно после установления надежного рабочего альянса, на что могут уйти месяцы или годы работы).
Терапевт может также «присоединиться» к сложной параноидной защите от аффекта. Кроме того, пациенту, страдающему от усиления параноидных реакций, можно помочь, исследуя источники его стресса в ближайшем прошлом. Обычно это ситуации разделения (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачи или – как это ни парадоксально – успех (неудачи унижают; успех активизирует вину всемогущества и страх наказания). Терапевт учит пациента замечать рост своего возбуждения и искать его причины, что иногда вообще предотвращает развитие параноидной реакции.
Обычно не следует применять прямую конфронтацию относительно содержания параноидной идеи. Такие пациенты остро воспринимают эмоции и отношение. Они путаются, когда интерпретируют значение конфронтации (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965; Meissner, 1978). Если их представления оспаривают, они, скорее всего, услышат: «Ты псих, раз видишь то, что видишь» – вместо: «Ты неправильно истолковал смысл явления». Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых вмешательств, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапевта. В их представлении принятие равно унизительному подчинению, а отторжение провоцирует возмездие.
Также можно постоянно напоминать пациенту о разнице между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого проявления человеческой природы. Способность терапевта получать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования вовне снижает страх пациента перед его неподконтрольной «злой сущностью».
Кроме того, терапевт должен крайне внимательно относиться к границам отношений. Параноидный пациент все время боится того, что терапевт отступит от своей роли и будет использовать его для каких-то своих целей, не имеющих отношения к работе.
Последовательность в поведении терапевта имеет решающее значение для создания чувства безопасности у параноидного пациента, непоследовательность стимулирует его фантазии всемогущества. Конкретные правила относительно границ (как терапевт относится к тому, что пациент не приходит на назначенную встречу или звонит терапевту домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Параноидный пациент может злиться и огорчаться по поводу рамок в отношениях, но это не так страшно, как его беспокойство о том, что терапевта можно соблазнить, напугать или вывести из себя.
Асоциальная личность склонна избегать ответственности за неприемлемое поведение с помощью рационализации и перекладывать вину на других (проекция). Продолжительное общение с таким человеком всегда начинает вызывать неудовлетворенность, напряжение и раздражение. При работе с асоциальными пациентами терапевту очень важно в любой момент идентифицировать свои чувства и полагаться на них, потому что это единственное средство избежать манипуляции со стороны пациента и выполнять работу, не обращая внимания на серьезные трудности.
