Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. При работе с невротиками комментарии терапевта должны звучать не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше); интерпретация должна быть лаконичной и эмоционально сжатой (Fenichel, 1941; Colby, 1951; Hammer, 1968). В таких случаях невротик понимает, что терапевт раскрыл часть их субъективного опыта, который они держат в тайне сами от себя. Поскольку такой пациент способен оценить ненавязчивость терапевта, а также то, что тот не настаивает на истинности своей интерпретации и иллюзорности рационализаций пациента, благодаря такому вмешательству невротик чувствует, что его восприятие расширилось. Пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Но подобное вмешательство люди пограничного уровня воспринимают как критику и унижение, поскольку главное, что они услышат, будет состоять в следующем: «Вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств». Это непонимание проистекает из тенденции пограничной личности переходить от одного состояния Эго к другому, без комплексной идентичности, которая бы позволила переносить неопределенность и амбивалентность ситуации.
Третьей важной характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере того, как она проявляется во взаимоотношениях. Тут пограничный пациент резко отличается как от психотиков, так и от невротиков. Защищаясь с помощью проекции, психотик в значительной степени лишен контакта с реальностью, так что его мало беспокоит соответствие его фантазии реальности. Невротик же наделен наблюдающим Эго, которое способно заметить, что это проекция. Пограничный пациент не может избавиться от ощущения проецирования, не может равнодушно относиться к тому, насколько реалистично его восприятие, поскольку, в отличие от психотика, связь с реальностью у него не нарушена. Пограничный пациент не может доверить эту функцию бессознательной части Эго, поскольку, в отличие от невротика, тут отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому он продолжает беспокоиться о проекциях, а одновременно чувствует потребность найти согласие с реальностью, чтобы не чувствовать себя сумасшедшим.
Четвертой особенностью работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Пограничному пациенту свойственна установка «все или ничего», именно на этом и основан данный подход, где пациент становится как бы консультантом терапевта. Пациент стремится создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых по разным причинам неадекватны. Обычно это проверка терапевта: какой бы полюс конфликта пациента терапевт ни выбрал, он потерпит поражение. Данный метод снижает чувство замешательства терапевта и, что более важно, демонстрирует образец приятия неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.
Подводя итоги, можно сказать, что пациенты, находящиеся на симбиотически-психотическом уровне развития, обычно нуждаются в поддерживающей терапии, где важнейшими принципами являются безопасность, обучение и внимание к влияниям конкретных стрессов. Пациентам, находящимся на пограничном уровне, показана экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, где необходимо исследовать контрастные состояния Эго и интерпретировать примитивные защиты. Пациентам же невротического уровня показана раскрывающая терапия, в данном случае можно ожидать, что психотерапия окажется эффективной.
3.5.2. Консультирование и психотерапия при различных типах характера
В данном разделе приводятся общие рекомендации по психотерапии и консультированию пациентов с различными типами характера (Кочюнас, 1999; Мак-Вильямс, 1999).
Даже самый надменный пациент с ярким нарциссизмом испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что ему кажется критикой. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять эту боль, чтобы быть чутким в своих вмешательствах. Альянс с такими пациентами всегда является хрупким, поскольку те не выносят ситуации, которая снижает их и без того непрочное самоуважение.
