Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 67).
Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вызывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокали-коза или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого количества паренхимы.
Открытые повреждения почки неизбежно ведут к инфицированию раны и присоединению гнойных осложнений.
Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими проявлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут замаскировать ранение почки.
Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране. Гематурия наблюдается в 80—90 % случаев.
Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот симптом наблюдается реже, чем гематурия, и проявля-
Рис. 67. Огнестрельные ранения почки.
А — ранение жировой капсулы почки, Б — касательное ранение почки, В — сквозное ранение
почки, Г — слепое ранение почки, Д — размозжение почки, Е — ранение сосудистой ножки
ется позднее. Наличие мочи в ране при открытых повреждениях почки можно подтвердить индигокарминовой пробой. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся функции поврежденной почки раневое отделяемое окрашивается в синий цвет. Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки.
В первые часы после ранения и открытого повреждения почки тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В последующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от характера ранения, степени повреждения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.
Диагноз. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологического обследования: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио- и венографии. Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки, но и оценить в функциональном отношении контралатеральную почку, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления нежизнеспособной поврежденной почки.
Лечение. Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого окончательно определяется при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, выполняется операция удаления почки — нефрэктомия. В случае изолированного повреждения одного из сегментов почки выполняется резекция почки..
В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции производится дренирование почки путем пиело- или нефропиелостомии.
Прогноз, Основными последствиями закрытых повреждений почек являются хронический пиелонефрит, камни почек, склеро-зирующий паранефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия.
Последствия травмы могут проявиться много месяцев спустя. Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы, что в последующем является предрасполагающим фактором в развитии хронического пиелонефрита и склеро-зирующего паранефрита.
Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уродинамики по верхним отделам мочевыводящих путей, возникающего при сдавлении мочеточника гематомой, искривлении мочеточника, развитии рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек может обусловить
149
с давление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.
Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки. Мочевые — являются результатом их повреждения, проникающего в чашечно-лоханочную систему.
Прогноз после повреждения почки при условии своевременного лечения благоприятен в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетворителен в отношении Полного выздоровления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА
