Повреждения мочеточника могут быть как закрытые, так и открытые. Повреждения мочеточника часто осложняются его стриктурой. Поэтому (для удобства изложения) в этом разделе и будет рассмотрен материал о стриктурах мочеточника, хотя не все их виды являются следствием повреждений.
Закрытые повреждения мочеточника. Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, крупным сосудам и позвоночнику. В связи с этим частая комбинация повреждений мочеточника и органов брюшной полости значительно затрудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на задний план и превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются через несколько дней, и повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения несовместимы
жизнью.
Выделяется особая группа повреждений мочеточника при диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательствах. Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня в мочеточнике металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника также возможно при установке различных катетеров, в особенности у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции.
Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко.
При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается.
Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях.
Симптоматика. Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мои гонки, а у женщин — половых губ.
Диагноз. Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника при хром о цистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы.
Лечение. При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера. В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевыводящих путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хорошего дренирования. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях должно сочетаться с отведением мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалительный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого или хронического пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в случаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом.
К пластическим операциям /(ля восстановления целости мо~
