Учебник по урологии полностью

ческое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый; 3) наличие асимптоматической бактериурии у 5—10 % беременных. Последнее обстоятельство имеет исключительно важное значение, так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30 % беременных, имеющих асимптоматическую бактериурию. У беременных с асимптоматической бактериурией, даже несмотря на антибактериальное лечение, острый пиелонефрит возникает чаще, чем у беременных со стерильной мочой. Острый пиелонефрит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно связать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой.

При поступлении больной в клинику необходимо срочно произвести или хромоцистоскопию для выяснения характера оттока мочи из почек или ультразвуковое исследование почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не нарушен, бывает достаточным уложить больную на здоровый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести антибактериальное лечение для купирования атаки острого пиелонефрита. При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника на стороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помощью установления мочеточникового катетера в лоханку почки до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2—3 сут), Антибактериальная терапия в сочетании с таким дренированием позволяет у большинства больных добиться значительного улучшения состояния и купирования атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, когда консервативное лечение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита и поддерживается его гнойно-деструктивная форма, следует предпринять оперативное вмешательство — дренирование почки путем нефро-или пиелостомии. Своевременная операция позволяет предупредить развитие тяжелого гнойного процесса в почке, и беремен-

210

ность заканчивается срочными нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следует сохранять после родов до восстановления тонуса мочевых путей (4—6 нед). В последние годы для дренирования почки у беременных с некутирующейся атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пункционную нефростомиго, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной катетеризации лоханки применяют самоудерживающийся катетер (стент), устанавливаемый в почку на длительное время (1—2 мес). Если при катетеризации мочеточника встречается непреодолимое препятствие, то необходимо выяснить его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография и по показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие как правило, наличие камня в мочеточнике. При наличии камня, размеры которого позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, а также при локализации его в нижней трети мочеточника и большом сроке беременности (Ш триместр) целесообразно восстановить отток мочи из почки чрескожной пункционной нефростомой. В остальных случаях показано экстренное оперативное лечение — уретеро-литотомия.

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои особенности. В первом триместре беременности противопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их ототоксичностью. Для длительного лечения, кроме природных и полусинтетических пеии-циллинои применяют препараты питрофуранового ряда (50— 100 мг в сут), а после 18—20 нед беременности — налидикеовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут вызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10-— 14 сут до родов их нужно отменить.

Профилактика острого пиелонефрита у беременных основывается на своевременном выявлении и правильном лечении предшествующего хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптоматической бактериурией — первого субклинического признака пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При этом в группу риска по возникновению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, беременных с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультразвукового исследования почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении асимптоматической бактериурии.

Прогноз. При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов

s* 211

или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится неблагоприятным вследствие развития хронического пиелонефрита и его последствий.

Апостематозный пиелонефрит. Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.