В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 81), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1—3 мм расположенные одиночно или группами.
Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура тела (до 39—40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10-— 15 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, с уменьшением количества мочи.
Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может возникнуть даже спусти 2—3 сут с момента развития острого пиелонефрита.
При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень часто отмечается «огненная» болезненность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токси-
Рис. 81. An л - внешни!
эзный пиелонефрит. (ки, Б —почка па разрез*
ческая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бакте-риурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15— 20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозпом пиелонефрите в основном поражается кора почки.
Диагноз. Главным образом диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиологические и ультразвуковые методы исследования.
Обзорная рентгенография часто выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидро-нефроз при камне в мочеточнике и т. п.).
Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции пораженной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефри-
213
том выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки в размерах, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонефрита.
