2. в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазных показателей).
Если к плевральному экссудату присоединяется гноеродная микрофлора, то развивается гнойный плеврит – эмпиема плевры. К ее возникновению приводят разнообразные причины. Они же часто определяют особенности клинической картины и характер течения (острое или хроническое) эмпиемы.
Эмпиему плевры относят к хирургическим заболеваниям, но в большинстве случаев ее диагностирует врач-терапевт.
На первом этапе диагностического поиска обнаруживают нарастание существующих жалоб: возобновляется (возникает) боль в груди, ухудшается общее состояние и самочувствие, вновь до высоких цифр повышается температура тела, что нередко сопровождается ознобом и потоотделением, нарастает одышка.
В анамнезе есть указания на предшествующую пневмонию, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование туберкулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плевральной полости во время и (или) после операционной травмы.
На втором этапе диагностического поиска обнаруживают объективные симптомы гнойно-резорбтивного истощения или гнойно-резорбтивной лихорадки. Часто она имеет гектический характер. Характерны бледность кожного покрова с землистым оттенком и похудание.
При массивном выпоте (распространенная или тотальная эмпиема) может возникать болезненность межреберьев, присоединяются признаки дыхательной недостаточности. Хроническое течение эмпиемы может осложниться образованием наружных, бронхоплевральных и плевромедиастинальных свищей и развитием амилоидоза внутренних органов (отеки, гепатолиенальный синдром и др.).
При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены в меньшей степени.
На третьем этапе диагностического поиска, как и при экссудативном плеврите, наибольшую информацию предоставляет плевральная пункция и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам.
Рентгенологически обнаруживают эмпиему без деструкции или с деструкцией легочной ткани. Помимо рентгенографии легких, информацию, необходимую для уточнения характера поражения, дает КТ. В ряде случаев, особенно при эмпиеме неясной этиологии, необходимо проводить торакоскопию. О тяжести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи: нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче присутствует белок, возможно обнаружение цилиндров.
Критерии установления диагноза:
1. определение характерных симптомов заболевания (боль в боку, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости);
2. уточнение характера выпота;
3. определение основного заболевания, приведшего к развитию плеврита. Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:
4. этиологию плеврита (если есть точные сведения);
5. клинико-морфологическую форму (сухой, экссудативный, эмпиема плевры);
6. при осумкованных плевритах – локализацию (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный и др.);
8. характер течения (острый, хронический, рецидивирующий). В формулировке диагноза допускают два варианта:
9. диагноз начинают с плеврита;
10. диагноз начинают с основного заболевания, а плеврит указывают в качестве осложнения.
Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать :
1. воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).
2. патогенетическое лечение (с учетом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита);
3. устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;
4. повышение общей реактивности организма.
В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает симптомом какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому назначают этиологическое лечение.
При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4–6 мес) проводить антибактериальную терапию. В первые 2 мес назначают противотуберкулезное лечение четырьмя препаратами: изониазидом (внутрь по 10 мг/кг) + пиразинамидом (внутрь по 20–25 мг/кг) + рифампицином (внутрь 10 мг/кг) + стрептомицином (внутримышечно по 16 мг/кг) или этамбутолом (внутрь по 20–25 мг/кг). Все препараты вводят 1 раз в сутки. Этамбутол назначают при высокой устойчивости туберкулезной палочки в регионе, где проживает больной, к стрептомицину и изониазиду. Продолжают лечение с помощью назначения двух схем: ежедневное применение изониазида в комбинации с рифампицином или их прием через день в течение 4 мес.
Начинать лечение с применения противотуберкулезных препаратов можно также при плеврите неясной этиологии.
При пневмонии антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам (см. раздел «Пневмония»).
