В 80-е годы я с увлечением отдавалась любимой работе, с опытом пришла уверенность, и теперь я могла провести клинический разбор любого больного без предварительной подготовки. Я уже не вела отдельную палату больных, а курировала половину пульмонологического отделения, консультируя каждого пациента и обсуждая их со студентами 6 курса, субординаторами, участвовала в консилиумах, профессорских обходах, выступала на предсекционных разборах и патологоанатомических конференциях.
Туберкулёз, рак, саркоидоз
Рассказывая о пульмонологических больных, я до сих пор не затрагивала проблему дифференциальной диагностики пневмоний, туберкулёза и рака лёгкого, тогда как на практике это приходилось делать часто. Конечно, типичные случаи очагового, инфильтративного или кавернозного туберкулёза в пульмонологическое отделение не попадали, но в сомнительных ситуациях больных на 10–12 дней госпитализировали к нам для проведения терапии ex juvantibus (лечение, по результатам которого можно судить о диагнозе – лат.)c последующим рентгенологическим контролем. Если вдруг за это время в мокроте выявлялись микобактерии туберкулеза (тогда использовался термин ВК), судьба больного определялась раньше. Но были и случаи, когда диагноз туберкулёза ставился фактически уже на последнем этапе. Это было редко, но два таких ярких примера я приведу.
Больной К., 62 лет, поступил с диагнозом «пневмония в средней доле правого легкого». Анамнез рассказывал нечётко, но плохое состояние с невысокой лихорадкой держалось около двух недель вплоть до вызова больным СМП. При осмотре обращало внимание несоответствие между тяжестью состояния (одышка в покое, серый цвет кожных покровов, резкая слабость, истощение) и относительно скромной рентгенологической картиной – небольшие очаги сливного характера в проекции средней доли. Кашлял мало, мокроту не откашливал. Определялись небольшое увеличение печени, умеренная анемия и воспалительный сдвиг в анализе крови. Назначение антибиотиков, в том числе внутривенно, и дезинтоксикационной терапии положительным эффектом не сопровождалось. Через 10 дней на контрольном снимке – увеличение площади поражения в правом лёгком и появление очагов в левом. Больной был консультирован доцентами, профессором, фтизиатром – все сходились во мнении, что необычное течение пневмонии обусловлено ослабленной иммунореактивностью на фоне алкоголизма. Между тем одышка усиливалась, АД не превышало 90 мм рт ст., больной практически перестал вступать в контакт, из-за слабости не мог собрать появившуюся, наконец, мокроту. Словом, он умирал. Понимая, что крайне важно заполучить эту самую мокроту, я взяла банку, и лёгкими постукиваниями по грудной клетке провоцируя кашель, всё-таки буквально вытащила зеленоватый густой комок изо рта больного. Отнесла в лабораторию и утром следующего дня получила результат: большое количество БК. А больной умер накануне вечером. На предсекционном разборе я, преодолевая сомнения коллег, настояла на диагнозе «диссеминированный туберкулез легких». И каково же было всеобщее удивление, когда этот диагноз полностью подтвердился! На секции – все внутренние органы и головной мозг были как будто «нафаршированы» мелкими (до 0,5 см в диаметре) белесоватыми узелками, оказавшимися при микроскопическом исследовании туберкулёзными бугорками. В правом лёгком – полость деструкции, откуда и возникли БК в мокроте. Это был не милиарный, но среднеочаговый диссеминированный туберкулёз во всей красе с поражением уже и надпочечников. Печень увеличена, как и бывает при алкоголизме. Правильный диагноз поставлен был фактически посмертно. Почему? Туберкулез обсуждался, фтизиатры консультировали, но динамика клинико-рентгенологической картины не была характерна для диссеминированного туберкулеза легких: для милиарной формы очаги были слишком крупными, а подострое течение с очагами средней величины обычно не отличается таким стремительным прогрессированием.
К сожалению, в конце двадцатого века вновь стали появляться уже забытые вследствие успешного применения антибактериальных препаратов формы туберкулёза легких. Этому способствовало и изменение чувствительности микобактерий, и распространение алкоголизма, как мощного фактора, снижающего иммунитет. В данном случае прогноз с самого начала был неблагоприятным, учитывая патоморфологическую картину, в первую очередь, из-за позднего обращения пациента. Ну а решающим в диагнозе оказалось все-таки обнаружение БК в мокроте. И это ещё одно яркое подтверждение тезиса: «диагноз больного – в плевательнице». В дальнейшей работе я всегда следовала этому правилу.
