6. ожирение;
7. многоплодие;
8. крупный плод;
9. многоводие;
10. тяжелые экстрагенитальные заболевания;
11. применение токолитиков;
12. мертвый плод;
13. дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).
Интранатальные факторы риска:
1. затяжные, быстрые, стремительные роды;
2. оперативные роды;
3. неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.
Акушерские кровотечения, по данным В. Н. Серова и М. А. Репиной, в 20–45% случаев являются причиной гибели женщины.
Причины кровотечений в III периоде родов:
1. Нарушение механизмов отделения плаценты:
• плотное прикрепление;
• истинное приращение.
2. Нарушение выделения последа:
• несостоятельность сократительной функции матки;
• спазм шейки матки.
3. Разрывы мягких родовых путей:
• шейки матки;
•стенок влагалища;
• наружных половых органов, промежности;
• нарушение гемостаза;
• выворот матки.
Разрыв шейки матки – нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% – частота, по данным Чернухи Е. А.
3 степени разрыва:
1. I степень – до 2 см;
2. II степень – больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;
3. III степень – доходит до свода или переходит на него.
Ушивание разрывов – П-образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексо- ном, викрилом.
При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается.
Необходимо применить:
1. прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;
2. прием Креде-Лазаревича под наркозом;
3. ручное выделение последа.
При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция – ручное отделение плаценты и выделение последа:
1. плотное прикрепление плаценты – отделяется легко;
2. приращение плаценты – от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.
При частичном приращении плаценты нередко развиваются атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5–15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.
Ранний послеродовой период длится 24 часа;
1. задержка частей последа в полости матки;
2. гипотония и атония матки;
3. наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
4. разрыв матки и мягких родовых путей.
Частота – 2,5%.
При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.
Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.
Причины гипо- и атонических кровотечений:
1. нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокрино- патии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки – крупный плод, многоводие);
2. перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки). Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.
Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:
1. Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.
2. Начальная кровопотеря небольшая – характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.
Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:
1. компенсированная;
2. декомпенсированная;
3. геморрагический коллапс.
Определение величины кровопотери:
1. собирание крови из половых путей;
2. определение «шокового индекса» Альговера
PS/ sist АД
1. 10% ОЦК – ‹ 0,5
2. 20% ОЦК – 0,9–1,2
3. 30% ОЦК – 1,3–1,4
4. 40% ОЦК – 1,3 и ›
- плотность крови и гематокрит.
