Деменции: руководство для врачей полностью

При проведении дифференциального диагноза между сосудистыми и дегенеративными заболеваниями голового мозга следует учитывать значительную встречаемость смешанных форм (см. ниже). При этом возникновение когнитивных нарушений в остром периоде инсульта не исключает роль дегенеративного процесса как ведущего или дополнительного патогенетического механизма. По данным анкетирования родственников (по «анкете состояния когнитивных функций у пожилого родственника»; Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE, см. Приложение 12), подавляющее большинство пациентов с постинсультной деменцией имели ту или иную степень когнитивного снижения до развития острого нарушения мозгового кровообращения. При этом не менее чем в 1/3 случаев присутствуют клинические и инструментальные признаки болезни Альцгеймера.

Лечение СоД. Этиотропная и патогенетическая терапия СоД должна быть в первую очередь направлена на лежащие в основе цереброваскулярной недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз, васкулиты, заболевания сердца и др.

Адекватная антигипертензивная терапия является очень важным мероприятием при ведении пациентов с СоД. У пациентов без гемодинамически значимого стеноза или выраженной патологической извитости магистральных артерий головы следует стремиться к нормализации артериального давления (целевые цифры — не более 130/85 мм рт. ст.), что, по данным международных исследований, достоверно уменьшает риск как острых нарушений мозгового кровообращения, так и возникновения деменции. Однако нормализация артериального давления должна производиться медленно, в течение нескольких месяцев. Быстрое снижение артериального давления может приводить к усугублению церебральной гипоперфузии вследствие нарушенной реактивности измененных артериол.

Наличие атеросклеротического стеноза магистральных артерий головы требует консультации сосудистого хирурга и решения вопроса о применении хирургических методов лечения в тех случаях, когда стеноз превышает 70 % просвета сосуда. Гемодинамически значимый стеноз или нарушение целостности сосудистой стенки магистральных артерий головы являются также показанием к назначению антитромбоцитарных препаратов. К препаратам с доказанной антиагрегантной активностью относятся ацетилсалициловая кислота в дозах 100–300 мг/сут. и клопидогрель (плавикс) в дозе 75 мг/сут. Назначение данных препаратов на 20–25 % снижает риск развития ишемических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, периферические тромбозы). Однако следует иметь в виду, что существуют индивидуальные различия в ответе на антиагреганты. В части случаев эффективность данных препаратов недостаточна, а у некоторых пациентов наблюдается парадоксальный проагрегантный эффект. Поэтому после назначения ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля необходимо лабораторное исследование агрегации форменных элементов крови.

С целью усиления антиагрегантного эффекта ацетилсалициловой кислоты может быть целесообразно одновременное назначение дипиридамола в дозе 25 мг 3 раза в день. Монотерапия данным препаратом не показала профилактического действия в отношении церебральной или иной ишемии, однако при сочетанном применении дипиридамол достоверно увеличивает профилактический эффект ацетилсалициловой кислоты.

При наличии высокого риска тромбоэмболии в головной мозг, например, при мерцательной аритмии предсердий и клапанных пороках, антиагреганты могут быть малоэффективны. Перечисленные состояния являются показанием к назначению непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию следует проводить под строгим контролем международного нормализованного отношения (MHO). При этом MHO следует исследовать каждые 2 недели и его оптимальные показатели должны находиться на уровне 2–3.

Наличие гиперлипидемии, не корригируемой соблюдением диеты, требует назначения гиполипидемических препаратов. Наиболее перспективно назначение препаратов из группы статинов (симвастатин, ловастатин, аторстатин и др.). В настоящее время назначение данных препаратов считается оправданным не только при гиперлипидемии, но и при нормальном уровне холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом. Обсуждается также целесообразность назначения данных препаратов для профилактики развития когнитивных нарушений и деменции, что, однако, требует дальнейших исследований.

Важным патогенетическим мероприятием является также воздействие на другие известные факторы риска ишемии головного мозга. К таким факторам относятся курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и др.

При наличии хронической сосудистой мозговой недостаточности патогенетически обоснованно назначение препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло. К числу таких препаратов относятся: