Со слов родственников, пациент значительно изменился за последние 2–3 года, стал пассивным, безучастным, большую часть времени проводит за телевизором, при этом не может пересказать содержание просмотренных телепередач. Будучи профессиональным сантехником, стал испытывать затруднения при необходимости бытового ремонта, даже в простых ситуациях. Стали возникать затруднения при вождении автомашины, в связи с чем домашние запретили пациенту садиться за руль.
В течение не менее 10 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой адекватной терапии не получает. Эпизодически при головной боли принимает 5 мг энапа. «Рабочим» считает давление 140–160/80-90 мм рт. ст., эпизодически оно повышается до 180–190/100-110 мм рт. ст.
Длительное время злоупотреблял алкоголем: приблизительно с 30-летнего возраста принимал 100–150 мл водки 2–3 раза в неделю, а в праздники значительно превышал эту дозу. Однако в последние годы уменьшил употребление алкоголя, так как заметил, что на следующий день возникают приступы учащенного и неритмичного сердцебиения с выраженной общей слабостью. Курит с 15-летнего возраста, в среднем по пачке сигарет в день.
При осмотре: в ясном сознании, несколько заторможен, уровень внимания снижен. Правильно ориентирован в месте и времени. Псевдобульбарный синдром: речь дизартрична, оживлены рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы повышены, D=S. Мышечный тонус симметрично повышен по пластическому типу. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходьба: на широкой базе, замедлена, шаг укорочен, пошатывание, особенно при поворотах. Чувствительность интактна, тазовые органы контролирует.
Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 26 баллов. Дважды ошибся в серийном счете, не вспомнил одно слово из трех, при перерисовывании пятиугольников не соединил линии. Тест рисования часов — 4 балла, на циферблате цифры, которые не должны быть на часах (см. ниже). Проба на обобщение: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» ответил «яблоко круглое, а груша продолговатая». Все задания на память и интеллект выполняет в значительно замедленном темпе, быстро устает.
МРТ головного мозга: множественные лакунарные инфаркты в области базальных ганглиев с двух сторон, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.
Тест рисования часов пациента Б., 67 лет
Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне гипертонической болезни. Синдром сосудистой деменции легкой выраженности.
