При ахалазии (отсутствии нормальной проходимости кардиального отдела пищевода) нарушается координация перистальтики из-за потери тормозной нервной регуляции
гладких мышц тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Последний при
глотании не может расслабиться в достаточной степени. В связи с этим пища
задерживается в пищеводе, и он растягивается (мезофагия). Основными причинами
ахалазии пищевода могут быть первичное неврологическое нарушение с поражением ствола
мозга, блуждающего нерва, дегенеративные изменения интрамуральных нервных сплетений: мейснеровского и ауэрбаховского, а также гладких мышц пищевода. Основным механизмом этих
нарушений является дефицит нейротрансмиттера, необходимого для мышечной релаксации.
Вероятнее всего им является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), что
подтверждается снижением его уровня у больных с ахалазией кардии в сравнении со здоровыми.
Под действием ВИП из нейронов пищевода высвобождается оксид азота, который является
вазодилататором и одновременно релаксантом гладкой мускулатуры. Установлено, что при
ахалазии уровень оксида азота в дистальных гладких мышцах пищевода снижается.
Довольно ранними признаками заболевания являются ощущения наполнения и
сдавливания в груди. При прогрессировании болезни нарастает затруднение
проглатывания пищи, связанное с чувством переполнения пищевода, возможен заброс
(рефлюкс, регургитация) пищи в полость рта, что говорит о ее задержке в расширенном
пищеводе. Эти нарушения усиливаются при эмо-
циональном стрессе и быстрой еде. Задержка пищи в пищеводе вызывает отвращение к
ней и ведет к снижению массы больного. Регургитация пищи усиливается во время еды.
Нередко в рот попадает непереваренная пища, съеденная несколько часов назад, возможна
аспирация пищи в дыхательные пути (что может стать причиной смерти или служить
причиной аспирационной пневмонии). Клиническими проявлениями ахалазии, кроме
дисфагии и регургитации, могут быть боли в грудной клетке, которые объясняются
высокой сократительной активностью пищевода, а также воспалительным процессом в его
слизистой из-за застоя пищи. Вторично возникает изжога, связанная не с
гастроэзофагальным рефлюксом, а с ферментативным расщеплением пищи в самом
пищеводе и образованием большого количества молочной кислоты.
Другой вид патологии - чрезмерное расслабление нижнего пищеводного сфинктера
(НПС, гастроэзофагальный сфинктер), что способствует желудочно-пищеводному
рефлюксу. Снижение давления в НПС или увеличение числа эпизодов его спонтанного
расслабления может быть связано с первичным дефектом гладких мышц сфинктера, в том
числе обусловленным нарушением нервной регуляции (при снижении функции
блуждающего нерва) либо снижением продукции гастрина, регулирующего функцию
данного сфинктера. У детей первого года жизни этот сфинктер развит недостаточно, и
поэтому после кормления легко наступает срыгивание пищи, которое нарастает при
перекорме. Недостаточность НПС, способствующая желудочно-пищеводному рефлюксу,
может отмечаться при системной склеродермии, беременности, а также у курящих. Часто
недооценивают действие ряда лекарственных средств, которые могут снижать тонус
гладких мышц, в том числе и НПС, и задерживать опорожнение желудка, способствуя
таким образом появлению желудочно-пищеводного рефлюкса. Это может иметь место
при применении нитратов, М-холинолитиков, трициклических антидепрессантов,
прогестерона, простагландинов, антагонистов кальция, седативных средств, эуфиллина, β-
адреноблокаторов, наркотических средств. Снижает тонус сфинктера и ряд пищевых продуктов, например алкоголь, шоколад, мята, жареные и жирные продукты, мука. Некоторые напитки с
низким уровнем рН усиливают симптомы рефлюкса при эзофагите. К таким напиткам относятся
кока-кола, пепси-кола (рН 2,5), красное вино (рН 3,25), апельсиновый сок (рН 3,5).
В результате заброса и длительной экспозиции желудочного содержимого в пищеводе
возникают воспалительно-дегенеративные изменения, развивается желудочно-
пищеводная (гастроэзофагальная) рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит). В
развитии этой болезни важную роль, кроме снижения тонуса НПС, имеет значение
нарушение пищеводной перистальтики, механизмов очищения пищевода от соляной
кислоты (тщеводный клиренс): химического очищения - за счет уменьшения
нейтрализующего действия слюны, бикарбонатов пищеводной слизи; и объемного
очищения - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки
грудного отдела пищевода. Определенное значение придается повреждающим свойствам
рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижению резистентности
слизистой оболочки пищевода к ацидопептическому повреждению, увеличению объема
желудочного содержимого за счет гиперсекреции, задержке пищи в желудке, повышению
внутрибрюшного давления и предрасположенности к недостаточности сфинктера.
