Патофизиология. Том 2 полностью

Гепатоциты секретируют желчь, в состав которой входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, желчные пигменты, муцин, вода и другие вещества.

Печень принимает участие в синтезе, метаболизме и экскреции желчных пигментов (рис.

18-2). В звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах костного мозга, селезенки из

гема разрушенных эритроцитов образуется под влиянием фермента гемоксигеназы

биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в

билирубин (неконъюгированный, свободный, непрямой); в крови он связывается с

альбумином, образуя нерас-

Рис. 18-2.

Метаболизм билирубина.

Примечание. ЖКИ - желудочно-кишечный тракт.

творимый в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен,

липофилен. Непрямой билирубин при участии белков (Y-лигандин и Z-

глутатионтрансфераза) переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с

уридиндифосфоглюкуроновой кислотой под влиянием микросомального фермента УДФ-

глюкуронилтрансферазы. Ообразуется связанный, или прямой, билирубин, который

растворим в воде, не токсичен, в составе желчи поступает в кишечник, где под действием

ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при

этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление.

Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене

поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток

не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике

восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему

естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через

стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой.

Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена. В табл. 18-1 представлены

основные свойства прямого и непрямого билирубина.

Таблица 18-1. Свойства прямого и непрямого билирубина

Непрямой билирубин

Прямой билирубин

Токсичен

Не токсичен

Дает прямую реакцию с

Дает непрямую реакцию с диазореактивом Эрлиха

диазореактивом Эрлиха

В норме в сыворотке крови содержание не

Находится только в желчи

превышает 3,4-22,2 мкмоль/л

Не появляется в моче

Появляется в моче

Растворим в жирах

Растворим в воде

Не соединен с глюкуроновой кислотой

Соединен с глюкуроновой кислотой

18.2.1. Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (icterus) - симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи,склер, более глубоко расположенных тканей и

сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в сыворотке

крови и в некоторых биологических жидкостях.

Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи вследствие каротинемии (при

употреблении большого количества моркови), обусловленной присутствием каротиновых

пигментов в крови и появлением желтого окрашивания в основном ладоней, а не склер.

Желтуха связана с заболеваниями печени и желчных путей или с усиленным разрушением

(гемолизом) эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более

35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее

сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна,

желудочный сок, слезная жидкость, как правило, не бывают желтыми.

Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Гипербилирубинемия отмечается во всех случаях (см. табл. 18-2, рис. 18-3).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени,

возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением

метаболизма билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны.

Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий,

сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная

микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также

аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепси-

Рис. 18-3.

Патогенез билирубинемий

се), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и

другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении

циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина.