Патофизиология. Том 2 полностью

возникающий из-за поступления желчных кислот в кровь. Он характеризуется

брадикардией и снижением артериального давления вследствие воздействия желчных

кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные

сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему

проявляется в виде астении, раздражительности, нарушения ритма сна, головной боли и

повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи

желчными кислотами приводит к кожному зуду. Моча имеет темный цвет за счет

билирубинурии (прямой билирубин) и уробилинурии (нарушено превращение уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче определяются

желчные кислоты и следы стеркобилиногена вследствие снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билирубина.

В группе печеночных желтух различают печеночно-клеточную, холестатическую и

энзимопатическую желтухи.

При печеночно-клеточной желтухе имеет место комплексное нарушение функций

печени, касающееся как метаболизма, так и

транспорта билирубина. В ее основе лежит повреждение функции и структуры

гепатоцитов - цитолитический синдром, приводящий к печеночно-клеточной

недостаточности.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) может наблюдаться как

самостоятельное явление или чаще осложняет цитолитический синдром. Холестаз может

проявляться как на уровне гепатоцита, когда нарушается метаболизм компонентов желчи, так и на уровне желчных ходов, при этом имеется билирубинемия, а выделение

уробилиновых соединений с мочой и калом снижено.

Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением метаболизма билирубина в

гепатоцитах. Речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с

уменьшением или невозможностью синтеза ферментов, участвующих в пигментном

обмене. По происхождению эти желтухи, как правило, наследственные.

В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы желтух:

Синдром Жильбера - носит семейный характер и отличается доброкачественной хронически

протекающей неконъюгированной гипербилирубинемией, связанной с частичным дефицитом

УДФ-глюкуронилтрансферазы. Обычно этот синдром проявляется в возрасте не ранее 20 лет. Как

правило, уровень билирубина повышается только до 30 мкмоль/л и редко превышает 50

мкмоль/л (лишь 20% общего билирубина будет конъюгированным). Клинически эта патология

чаще не проявляется и устанавливается при лабораторном исследовании. Интенсивность желтухи

преходящая, то исчезает, то усиливается. Последнее наблюдается после продолжительного

голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после интеркуррентной инфекции, хирургических вмешательств, приема алкоголя. Прием фенобарбитала, увеличивая активность

фермента, приводит к нормализации уровня билирубина.

Синдром Криглера-Найяра. Известны две формы этого заболевания: тип I - клинически

тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, и тип II,

связанный с частичным ее дефицитом. I тип встречается редко. Характеризуется

появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания

непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. Уровень

неконъюгированного билирубина у детей достигает высоких цифр - 200-450 мкмоль/л.

Функциональное состояние печени не страдает, однако в ней отсутствует

конъюгирующий фермент. В связи с тем что печень не синтезирует связанный билирубин, желчь у таких детей бесцветна.

Лечение фенобарбиталом безрезультатно. Больные дети обычно погибают на первом году

жизни из-за поражения головного мозга (билирубиновая энцефалопатия). У больных со II типом синдрома отмечается только частичный дефицит глюкуронилтрансферазы, что

выражается в повышенном уровне неконъюгированного билирубина до 60-200 мкмоль/л.

Лечение фенобарбиталом дает временный эффект. Заболевание относится к протекающим

относительно благоприятно в случаях, если уровень билирубина не превышает 200

мкмоль/л. Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы, возникающий у

новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных

препаратов (левомицетин, новобиоцин или витамин К).

При синдроме Криглера-Найяра и гемолитической болезни новорожденных (резус-

несовместимость эритроцитов матери и плода) может развиться билирубиновая

энцефалопатия вследствие так называемой ядерной желтухи.

«Ядерная» желтуха - тяжелая форма желтухи новорожденных, при которой желчные

пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в ядрах больших полушарий и стволах

головного мозга (свободный билирубин, не включенный в связь с альбумином, проникает через

гематоэнцефалический барьер и окрашивает ядра головного мозга - отсюда термин «ядерная»

желтуха). Данная желтуха характеризуется следующим: у новорожденных на 3-6 день жизни