В клинической картине становится очевидным поражение практически всех органов и систем: нарастает уремическая интоксикация, гипергидратация на фоне снижения диуреза (до 50–100 мл в сутки), гиперкалиемия. Общее состояние больного тяжелое.
Признаками, характерными для поражения различных систем, являются:
1. Нервной системы:
• утомляемость, слабость;
• вялость;
• сонливость;
• прострация;
• делирий;
• нарушение сна;
• сильная головная боль;
• подергивание мышц.
Олигоанурия, гипергидратация: периферические, полостные и висцеральные отеки, отек легких, мозга с комой и судорогами, нарастание массы тела.
Азотемия:
• запах аммиака изо рта;
• кожный зуд;
• отвращение к пище.
2. Кожа и слизистые:
• бледность, иктеричность склер и кожных покровов;
• геморрагические петехии, экхимозы;
• сухость во рту, стоматит, трещины слизистой оболочки рта и языка.
3. Дыхательная система:
• диспноэ (ацидотическое дыхание – глубокое и шумное);
• застойные хрипы в легких;
• интерстициальный отек легких «Fluid lung» (характерным признаком на рентгенограмме является расположение отека в центре легких в виде «бабочки», при этом периферия легких свободна от отека);
• повышенное содержание среднемолекулярных уремических токсинов (олигопептидов) приводит к шунтодиффузионной дыхательной недостаточности, шоковому легкому, декомпенсации системной гемодинамики.
4. Сердечно-сосудистые нарушения:
• признаки сердечной недостаточности;
• расширение границ сердца;
• глухость сердечных тонов;
• тахикардия;
• систолический шум по мере нарастания интоксикации и анемии становится более грубым;
• аритмии;
• артериальная гипотензия или гипертензия;
• перикардит;
• изменения на ЭКГ (в том числе фибрилляция желудочков);
5. Желудочно-кишечный тракт:
• анорексия;
• тошнота, рвота;
• боли в животе;
• увеличение печени;
• парез кишечника;
• понос;
• гастрит; уремический энтероколит.
6. Мочевыделительная система:
• моча мутная, темная, кажется кровавой, удельный вес – низкий, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, глыбки гемоглобина;
• боли в пояснице;
• болезненность при поколачивании поясницы.
Изменяются лабораторные показатели гомеостаза:
1. Мочевина 25–35 ммоль/л;
2. Креатинин 0,3–0,5 ммоль/л. Содержание креатинина нарастает быстрее, чем мочевины. При нарастании азотемии – полиорганные токсические изменения (в том числе и энтероколиты, усугубляющие водно-электролитные расстройства).
3. Водно-электролитные нарушения (гиперкалиемия › 6–7 ммол/л, гиперфосфатемия › 4–5ммол/л, гипермагниемия – 2–3 ммоль/л, снижен натрий, кальций, белок крови (альбумин!). Особо опасна гиперкалиемия (результат тканевого распада и задержки калия, выводимого почками): брадикардия, экстрасистолия, асистолия…, может развиться миокардит, реже – эндокардит, СН. Данные нарушения – частая причина смерти больных в этой фазе.
4. Клубочковая фильтрация снижается до 10–15 мл/мин.
5. КЩС – метаболический ацидоз со снижением резервной щелочности.
6. В крови: высокая СОЭ, лейкоцитоз, анемия.
На олигоанурическую стадию приходится более 70% летальных исходов от ОПН.
При успешной терапии процесс переходит в стадию восстановления.
Для нее характерно: повышенный диурез с наклонностью к гипоэлектролитемии.
Состояние больного – тяжелое. Условно выделяют два периода:
Ранний (нарастает диурез, но сохраняется азотемия) и поздний (нормализуется азотистый обмен).
Характерно:
1. Постепенное восстановление водовыделительной функции почек. Увеличение количества мочи. Плотность мочи низкая. Возможны два варианта течения – постепенное нарастание диуреза или внезапное увеличение количества мочи. Выделение воды преобладает над выведением натрия, что приводит к гипернатриемии, а значительные потери с мочой калия – к гипокалиемии. В ранней полиурической стадии – диурез до 3-х литров в сутки, позже (к 5–6 дню) – до 2-х литров.
2. Возникающая дегидратация и дизэлектролитемия проявляется потерей массы тела, астенией, вялостью, заторможенностью, мышечной гипотонией, рвотой гипертензией.
3. Постепенно нормализуется азотовыделительная функция.
4. Часто присоединяется инфекционная патология.
На стадию восстановления диуреза приходится около 30% летальных исходов от ОПН. Наиболее частыми причинами их являются тяжелые расстройства водно-электролитного баланса и инфекционные осложнения.
Длительность этой стадии 1–3 месяца.
Начинается с момента нормализации уровня азотистых шлаков.
Заканчивается: восстановлением функций почек или формированием ХПН.
