По определению ВОЗ СЖО – это любая форма плохого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет, допускаемая родителями, опекунами, воспитателями или другим человеком, ответственным за благополучие ребенка, или человеком, который живет в той же квартире, или любовником одного из родителей. Таким образом, не все случаи насилия или избиения ребенка являются СЖО, если дети избиты случайными прохожими, сверстниками, знакомыми родителей, т. е. людьми, не ответственными за благополучие ребенка, то СЖО не регистрируется. Очевидно, что самой уязвимой группой детей являются младенцы первого года жизни, так как их благополучие полностью зависит от родителей, воспитателей, нянь.
В возрастной структуре СЖО, по данным психологических консультаций, доля детей первого года жизни не превышает 1 %. В то же время среди детей, умерших от СЖО, более трети составляют дети в возрасте до 1 года (Dworkin P., 1997).
Причины жестокого обращения с детьми первого года жизни:
– безработица, низкая материальная обеспеченность родителей;
– алкоголизм, наркомания одного или обоих родителей;
– одиночество или распавшийся брак;
– озлобленность родителей, разочарование в жизни;
– физическое или психическое переутомление родителей или опекунов;
– «незрелость» родителей;
– эгоизм родителей, стремление к развлечениям;
– отсутствие привязанности к ребенку;
– нежеланный ребенок (повод или принуждение к заключению брака);
– внебрачный ребенок;
– ребенок с физическими недостатками.
К детям первого года жизни применяется классификация СЖО, предлагаемая Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (табл. 3.1).
Классификация СЖО (МКБ-10)
Все перечисленные виды насилия регистрируются у детей первого года жизни.
Рассмотрим некоторые виды насилия подробнее.
Физическая заброшенность. Это недостаточное обеспечение необходимых условий жизни ребенка: питания, одежды, надзора, медицинской помощи. В таблице 3.2 описаны базовые телесные (физические) потребности новорожденного ребенка, их игнорирование приводит к физической заброшенности.
Физическая заброшенность может привести к алиментарной гипотрофии, опрелостям, вульвиту, пиодермии и другим соматическим заболеваниям.
Физическая жестокость. Это преднамеренное нанесение телесных повреждений ребенку. При диагностике физического насилия крайне важно правильно собрать анамнез при первом обращении родителей или опекунов за помощью.
Физическая заброшенность (шифр МКБ-10, Т 74.0)
Как правило, родители говорят о случайном нанесении повреждений самим ребенком. Поэтому при выяснении обстоятельств травмирования ребенка необходимо попытаться ответить на следующие вопросы:
1) согласуются ли обстоятельства травматического повреждения, описанные родителями, с результатами обследования ребенка?
2) соответствует ли действительности объяснение механизма повреждения возрастным особенностям ребенка?
3) получал ли ранее ребенок травматические повреждения?
4) сразу ли родители обратились за медицинской помощью?
Объяснения родителей обязательно должны быть записаны с их слов в медицинских документах. Если родители утверждают, что травма произошла в день обращения, а следы травмы явно не «свежие», то по клиническим критериям можно установить давность появления кровоподтеков:
0—2 дня – область кровоподтека отечна и болезненна при пальпации;
0—5 дней – цвет красный или синий;
5—7 дней – кровоподтеки имеют зеленый цвет;
8—10 дней – желтого цвета;
10—14 дней – коричневого цвета;
2—4 нед. – исчезают.
Необходимо обращать внимание на форму кровоподтеков – линейные (после ударов палкой или кнутом), в виде петли (следы удара электрическим проводом, ремнем или веревкой), следы связывания, стягивания веревкой.
Параклинические методы обследования проводят при выраженном геморрагическом синдроме – назначают гемостазиологические анализы для исключения геморрагических диатезов, и при подозрении на перелом костей назначают рентгенографию. По степени выраженности костной мозоли можно судить о давности перелома, иногда наряду со «свежими» выявляются «старые» переломы, по поводу которых родители за медицинской помощью не обращались.
