Длительно действующие аналоги человеческого инсулина поддерживают его концентрацию в крови на стабильном уровне в течение дня, в то время как инсулины средней продолжительности действуют не более полу-суток. Последние предпочтительно назначать однократно на ночь тогда при СД2, когда нужно поддерживать целевой уровень глюкозы крови натощак, а при этом в дневное время таблетированные сахароснижающие препараты и без инсулина предотвращают повышение глюкозы крови выше целевых значений. Но если в дневное время уровень глюкозы крови остается высоким, тогда НПХ-инсулин вводится 2 раза в день – утром и вечером. При этом утренняя доза НПХ-инсулина часто больше, примерно на 30–50 %, чем вечерняя. Это связано с тем, что инсулины средней продолжительности действия (НПХ), в отличие от длительно действующих, создают пик концентрации через 4–6 часов после введения. Данное их свойство используется для покрытия потребности в инсулине в обеденное время, и потому утренняя доза НПХ-инсулина больше вечерней. Но при этом для того, чтобы предотвратить развитие гипогликемии при лечении НПХ-инсулинами, на пике концентрации инсулина следует обязательно поесть. Если такой цели не ставится, тогда дозы НПХ-инсулинов утром и вечером совпадают.
Когда назначается только пролонгированный инсулин (средний или длительный), это обычно означает, что глюкоза крови после приема пищи хорошо регулируется таблетированными сахароснижающими препаратами. Но такой режим лечения обычно сохраняется непродолжительно и для устранения высокого уровня глюкозы крови после еды назначается затем и короткий инсулин. Нередко назначаются готовые смеси пролонгированного и простого/короткого инсулинов, чтобы избежать увеличения числа инъекций инсулина. Вместе с тем, в случае лечения готовыми смесями инсулина, необходимо достаточно строгое соблюдение времени приема пищи и постоянства углеводов в каждом приеме. Это в значительной степени связано с тем, что соотношение простого/короткого инсулина и пролонгированного в смеси постоянное (30 %/70 % или 25 %/75 %). То есть такой режим лечения является негибким, ограничивающим свободу в выборе времени приема пищи и ее состава.
Итак, если вам необходима комбинация пролонгированного инсулина и короткого/простого и вы не хотите, чтобы режим приема пищи был строго регламентирован, тогда не используются готовые смеси инсулина, а каждый из инсулинов вводится отдельно. При этом доза короткого/простого инсулина зависит от уровня глюкозы крови перед едой и объема углеводов в очередном приеме пищи. В качестве пролонгированного можно выбрать инсулин средней продолжительности или длительного действия. Если инсулины вводятся шприцем, то в случае введения инсулина средней продолжительности действия его можно предварительно смешать с простым инсулином, и тогда число инъекций уменьшится. Но если инсулины вводятся инсулиновыми ручками, то в этом случае их смешать невозможно. Также нельзя смешивать пролонгированные аналоги с коротким/простым инсулином, независимо от того, вводятся ли они ручкой или шприцем.
Вообще говоря, выделяют два типа режимов частого введения инсулина – традиционный и интенсифицированный. В случае традиционного инсулин вводится только утром и вечером. Утром короткий/простой инсулин рассчитывается в зависимости от содержания углеводов в завтраке, а вечером – от их содержания в ужине. Утренняя доза НПХ-инсулина должна быть такой, чтобы покрыть потребность организма в инсулине между дневными приемами пищи, а также обеденную углеводную нагрузку. Это возможно, поскольку НПХ-инсулины создают пик концентрации инсулина в крови через 4–6 часов после введения. При традиционной схеме лечения может оказаться, что НПХ-инсулин, вводимый перед ужином, не обеспечивает целевые показатели глюкозы крови утром – «не дотягивает» до утра. Тогда вечерняя доза НПХ-инсулина может вводиться перед сном, в 22–24 часа, а не перед ужином.
Если оказывается, что при традиционной схеме лечения инсулином в послеобеденное время уровень глюкозы крови повышен, тогда назначают интенсифицированный режим. В этом случае короткий/простой инсулин вводится перед каждым из основных приемов пищи (интервал между ними 4–5 часов). Пролонгированным инсулином обеспечивается только базальная потребность в инсулине (между приемами пищи) и тогда доза НПХ-инсулина утром и вечером одинакова или назначается один раз в сутки инсулин длительного действия.
Лечение в первые дни болезни
• Ближайшая цель лечения заключается в устранении выраженных нарушений обмена веществ путем введения инсулина и восполнения потери жидкости. Начальная доза инсулина составляет 0,5–0,75 ед/кг/сут, но в первые сутки может достигать 1 ед/кг/сут.
• Целевые значения глюкозы крови достигают медленно, в течение 1–2 недель.
