– После подбора в стационаре начальной дозы инсулина ее коррекция в амбулаторных условиях реальной жизни доза инсулина должна быть уточнена в зависимости от показателей суточной гликемии. В период коррекции дозы инсулина гликемию нужно исследовать ежедневно перед приемами пищи, через 2 часа после еды и перед сном, а также периодически между 3 и 4 часами ночи (например, 1 раз в неделю).
Одна из проблем, с которой сталкивается каждый, у кого СД1, – это неожиданное повышение глюкозы крови, несмотря на максимально тщательное соблюдение всех рекомендаций по лечению инсулином. В связи с этим с самого начала лечения инсулином вам нужно обратить внимание на то, что инсулинотерапия диабета до сих пор остается несовершенной, и полной нормализации глюкозы крови современными средствами лечения, даже дозатором инсулина, пока достичь невозможно. Поэтому целью лечения практически не может быть нормализация глюкозы крови, а только максимально возможное приближение гликемии к нормальным показателям с минимальным риском развития гипогликемии. Таким образом, допустимые колебания глюкозы крови в течение суток составляют:
• перед едой 4–9 ммоль/л;
• через 2 часа после еды – до 11 ммоль/л;
• перед сном – 5-11 ммоль/л, даже если целевые значения гликемии (и, соответственно, А1с) максимально приближены к норме.
Определенная непредсказуемость результатов лечения определяется такими принципиально не учитываемыми следующими факторами:
• непостоянство всасывания инсулина из мест введения;
• различной степенью всасывания углеводов в зависимости от состава пищи;
• нестабильностью физической активности;
• эмоциональным фоном.
С другой стороны, при планировании беременности и во время беременности рекомендуется достигать более приближенных к норме показателей глюкозы цельной крови/глюкозы плазмы:
• натощак < 5,5/6,0 ммоль/л;
• через 1 час после еды < 8,0/8,5 ммоль/л;
• через 2 часа после еды < 6,5/7,0 ммоль/л.
Также вам следует обратить внимание на то, что при длительной и выраженной декомпенсации диабета, более полугода-года, быстрое и значительное снижение гликемии может существенно ухудшить состояние вашего здоровья (прогрессирование поражения сетчатки глаз, в частности). В этом случае достижение необходимых целевых значений гликемии должно происходить медленно, в течение полугода, а до того цели лечения должны быть индивидуализированы и корректироваться, например, 1 раз в три месяца в зависимости от достигнутого уровня HbAlc. Так, если исходно уровень А1с составляет у вас 12 %, то его снижение не должно превышать 2 % каждые 3 месяца. Следовательно, в данном случае первым целевым значением А1с, который можно достичь через 3 месяца аккуратного лечения, будет уровень 10 %, а не идеальный 6,5–7%. И целевое конечное значение А1с 7 % может быть достигнуто не ранее чем через полгода от начала тщательного контроля гликемии. Особенно опасно не соблюдать принцип постепенного достижения целевых значений гликемии, если у вас выраженная стадия диабетической ретинопатии (так называемая пролиферативная). Она может прогрессировать при агрессивной тактике снижения длительно повышенного уровня глюкозы крови, например, при достижении близких к норме значений глюкозы крови за время госпитализации (18–20 дней).
7.1. Основные принципы
Как было указано выше, лечение инсулином СД1 состоит из двух основных компонентов –
• Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или, как ее еще называют, прандиальная («на еду»).
• Пролонгированный, базальный инсулины (инсулины среднего/длительного действия) составляют оставшиеся 40–50 % суточной дозы.
• Указанное соотношение базис-болюс всегда полезно иметь в виду, чтобы оценить, не произошел ли определенный «перекос» в схеме лечения базис-болюс в пользу одного из них. Если он есть, то, как правило, где-то была допущена ошибка в подборе суточной дозы базисного или болюсного инсулинов.
В качестве базального инсулина чаще всего используют НПХ-инсулины:
• НПХ-инсулины начинают действовать примерно через 2 часа после инъекции, действуют 8-12 часов с пиком на середине действия.
• Их обычно вводят два раза в сутки– перед завтраком и перед сном с учетом их максимальной 12-часовой продолжительности действия.
• Иногда они «не дотягивают» 12 часов и их приходится вводить чаще – до 3–4 раз в день, распределяя инъекции перед основными приемами пищи и на ночь. То есть это допустимое и обычно вынужденное нарушение инструкции к НПХ-инсулину.
• В дневное время на пике действия утренней дозы НПХ-инсулина может понадобиться дополнительный небольшой прием пищи (2-й завтрак).
• В утреннее время НПХ-инсулин вводится обычно перед завтраком вместе с болюсным инсулином, чтобы упростить схему лечения.
• В вечернее время НПХ-инсулин предпочтительнее вводить перед сном, тогда его пик действия будет
