а – при уровне ТГ <200 мг%
b – при уровне ТГ>200 мг%
а – при уровне ТГ <200 мг%
b – при уровне ТГ>200 мг%
• Статины особенно эффективны при сахарном диабете с повышенным уровнем ХС-ЛПНП и являются препаратами первой линии в лечении гиперлипидемии.
• При начальной дозе 10–40 мг/сут статины снижают уровень холестерина ЛПНП на 25–50 % и повышают ХС-ЛПВП на 5-10 %, хотя последний эффект и не является основной целью лечения статинами.
• Статины в первую очередь показаны при повышенном ХС-ЛПНП и умеренно повышенным уровнем ТГ.
• Снижая литогенность желчи, статины, в определенной степени, являются и средствами профилактики образования камней в желчном пузыре, особенно на фоне диабетической нейропатии.
В результате ряда обширных клинических исследований, проведенных со статинами у больных сахарным диабетом, было показано их профилактическое действие относительно сердечно-сосудистых событий, и потому они являются препаратами первого выбора при диабете и назначаются в следующих случаях:
• изолированно высоком уровне ХС-ЛПНП;
• комбинированной гиперлипидемии;
• умеренном повышении триглицеридов и ХС-ЛПНП > > 70 мг%.
• Основным побочным действием статинов является миозит, который развивается редко, примерно 1 случай/2000 больных.
• Хотя статины и не относятся к препаратам, поражающим печень, но умеренное повышение печеночных тестов может на их фоне наблюдаться, и потому перед назначением статинов необходимо исследовать функцию печени.
• Статины противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания.
• У пожилых людей лечение должно проводиться начиная с минимальных доз, так как возможна повышенная к ним чувствительность.
• Общие побочные эффекты включают артралгию, диспепсию, запоры и боли в животе.
• Описаны редкие случаи сильных мышечных болей.
• Редко, но встречается на фоне лечения статинами тяжелое поражение печени.
СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ Это смолы, связывающие (секвестрирующие) в кишечнике желчные кислоты и поэтому блокирующие их поступление в кровь, что вызывает снижение ХС-ЛПНП на 15–30 %, но и при этом они не влияют на концентрацию ХС-ЛПВП. Более того, эти смолы могут повышать уровень триглицеридов. Препарат этого ряда Колесевелам (Colesevelam) также эффективно снижает уровень HbAlc при СД2 – на 0,5 % больше, чем плацебо. В связи с этим Колесевелам с 2008 года признан в качестве еще одного противодиабетического препарата.
КОЛЕСТИПОЛ (COLESTIPOL) – гранулы по 5 г. Начальная доза – 2 г. Максимальная – 30 г/день. Доза повышается на 2 г в день с 1–2 мес. интервалами. Обычная доза составляет 2-16 г/день. Гранулы всегда следует смешивать с водой и запивать достаточным количеством жидкости.
КОЛЕСТИРАМИН (COLESTIRAMIN) – порошок 4 г в пакетике. Начальная доза – 1 пакетик в день или 2 раза в день. Поддерживающая доза – 2–4 пакета в день. Титрация дозы как минимум с 4-недельными интервалами. Максимальная доза – 6 пакетов в день. Принимается с обильным питьем и жидкой пищей. Следует заметить, что у препарата двойное наименование, кроме указанного, также и Холестирамин (Cholestiramin), и потому в случае отсутствия препарата в справочнике под названием Колестирамин, следует его поискать и под названием Холести-рамин. По крайней мере, в отечественном Интернете он представлен под двумя указанными наименованиями.
КОЛЕСЕВЕЛАМ (COLESEVELAM) (торговое наименование Welchol) – таблетка 625 мг. Показано при гиперлипидемии и как сахароснижающее средство при СД2.
3 таблетки 2 раза в день или 6 таблеток 1 раз в день. Принимается с достаточным количеством жидкости и с едой. В России препарат не зарегистрирован
• Используется для устранения гиперхолистеринемии, но поскольку может вызывать повышение уровня триглицеридов, то этот показатель жирового обмена следует дополнительно контролировать.
• Не следует принимать при повышенном уровне триглицеридов.
• В связи с возникновением запоров на фоне приема препарата, этот побочный эффект может составлять особую проблему для больных СД.
• Благодаря доказанному сахароснижающему действию Колесевелам предпочтительно назначать при СД2.
• Временные ограничения – избегать приема совместно с сульфаниламидами и другими препаратами, соблюдая часовой интервал до и 6-часовой после приема колесевелата. Это может составить проблему для многих.
• Главными побочными эффектами являются запоры и диспепсия. Также наблюдались миалгия, панкреатит, обострение геморроя, вздутие живота и повышение печеночных ферментов.
ИНГИБИТОР ВСАСЫВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА
ЭЗЕТИМИБ (EZETIMIBE) – таблетки по 10 мг. Принимается 10 мг/1 раз в день, как в качестве единственного препарата, так и в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами.
Побочные действия: головная боль, боль в животе, понос.
• При умеренном или тяжелом поражении печени, так как при этом увеличивается концентрация в крови препарата.
• Одновременно с фибратами, так как эффективность и безопасность не установлены.
• Детям и подросткам в возрасте до 18 лет.
• Беременным и кормящим женщинам.
ФИБРАТЫ
При диабете фибраты снижают триглицериды на 35–50 %, ХС-ЛПНП – на 5-20 % и повышают ХС-ЛПВП на 10 - 20 %.
ФЕНОФИБРАТ (FENOFIBRATE) назначается внутрь взрослым – 200–400 мг/сут в 3 приема. Препараты, содержащие микронизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз/сут во время одного из основных приемов пищи.
ГЕМФИБРОЗИЛ (GEMFIBROZIL) – назначается внутрь – по 600 мг 2 раза/сут (утром и вечером) или по 900 мг 1 раз/сут (вечером). Принимают за 30 мин до еды. Курс лечения – несколько месяцев, при необходимости проводят повторные курсы. Максимальная суточная доза составляет 1.5 г.
НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (НИАЦИН)
Никотиновая кислота (ниацин, никотинамид) является витамином (В3, РР) и используется для лечения гиперлипидемии последние 50 лет. В больших дозах, существенно превышающих нормальную суточную потребность, ниацин снижает в плазме уровень ХС-ЛПНП, с одной стороны, и повышает уровень ХС-ЛПВП, с другой. Вместе с тем широкий спектр побочных эффектов затрудняет его применение.
Ниацин рекомендуется в качестве первой линии лечения гипертриглицеридемии и/или ХС-ЛПНП на фоне пониженного уровня ХС-ЛПВП. При этом ниацин может комбинироваться со статинами, смолами или эзетимибом.
НИКОТИНАМИД (NICOTINAMIDE) – начальная доза 100 мг/2 раза в день, с еженедельным повышением на 100 мг, пока доза не достигнет 500 мг/2 раза в день. Далее доза титруется по 500 мг до достижения целевых значений лечения. Доза может достигать 4 г/день, но обычно достаточно 1500 мг/сут для устранения гипертриглицеридемии. Если возникает выраженное покраснение кожи, то за 1 час до приема ниацина назначается аспирин в минимальной дозе (не более 0,5 г).
Препарат пролонгированного ниацина содержится в таблетках по 500 мг, 750 мг и 1000 мг. Начальная доза 500 мг, которая повышается на 500 мг каждые 4 недели. Поддерживающая доза 1–2 г в день. Максимальная – 2 г/день.
• снижает уровень ХС-ЛПНП на 20–30 %;
• снижает уровень ТГ на 20–50 %;
• повышает уровень ХС-ЛПВП на 25–50 %;
• снижает уровень липопротеина (а) на 30 %. Относительно клинической эффективности, определяемой по так называемым конечным точкам, принятым для оценки атеросклероза, то никотиновая кислота снижает:
• общую смертность;
• сердечно-сосудистую смертность;
• частоту несмертельных инфарктов миокарда.
– До 30 % людей не в состоянии переносить ниацин из-за его побочных эффектов, таких как покраснение, сухость, ихтиоз и зуд кожи, черный акантоз, гастрит, пептическая язва, гепатит, боли в животе, повышение уровня мочевой кислоты, подагра, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипотония и потеря сознания (не часто), предсердная аритмия (нечасто) и двоение в глазах (редко).
– Покраснение кожи может быть уменьшено приемом небольших доз аспирина или любого другого ингибитора простагландинов (ибупрофен 200 мг), который назначается за 30 мин до ниацина.
– Побочные эффекты могут быть уменьшены, если лечение начинается с минимальных доз, препарат принимается обязательно с приемом пищи, но не с горячими напитками.
– Кроме того, рекомендуется начинать лечение с препарата непролонгированного действия и переходить на пролонгированный только если покраснения непереносимы и не устраняются приемом ингибитора простагландинов.
– На фоне лечения пролонгированной никотиновой кислотой время наступления покраснения становится непредсказуемым, чаще возникают боли в животе или гепатит.
– При минимальных нарушениях углеводного обмена (предиабет) ниацин может вызвать явный сахарный диабет, а при явном диабете может потребоваться большая доза сахароснижающих препаратов.
– Ниацин противопоказан больным со значительными или необъяснимыми нарушениями функции печени, активной пептической язве, во время беременности и кормления грудью, до 16 лет и при нарушении функции почек.
ОМЕГА-3 ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
Лекарственные препараты этого класса содержат в своем составе длинно-цепочные омега-3 жирные кислоты (ОЗЖК) – эйкозопентаеновую (ЭПК) и докозогексаеновую (ДГК) и используются для снижения повышенного уровня триглицеридов. Однако положительное их действие не исчерпывается влиянием на уровень триглицеридов и, как установлено, они оказывают антиатерогенное действие, снижают риск развития ИБС и смерти от внезапного нарушения сердечного ритма. Также было установлено, что эти кислоты предотвращают связанную с возрастом дегенерацию мыщц, слабоумие, а также положительно влияют при некоторых депрессивных состояниях.
При сахарном диабете они рекомендуются для снижения ТГ и широко используются в качестве дополнительного лечения к статинам, так как снижают триглицериды и инсулинорезистентность при СД2.
Обычная доза ОЗЖК, содержащихся в капсулах, составляет 4 г в день, которая принимается однократно или
2 раза в день. Препарат может быть отменен, если желательный терапевтический эффект не достигается в течение двух месяцев.
ОМАКОР (OMACOR) (производитель Великобритания) – капсулы 1 г, 46 % ЭПК и 38 % ДГК. Препарат принимают внутрь, во время приема пищи. Для вторичной профилактики инфаркта миокарда рекомендуется принимать по 1 капе./сут. При лечении гипертриглицеридемии начальная доза составляет 2 капе./сут. В случае отсутствия терапевтического эффекта возможно увеличение дозы до 4 капе./сут.
ВИТРУМ КАРДИО ОМЕГА 3 (VITRUMCARDIOOMEGA 3) (Юнифарм) – капсулы 300 мг ЭПК и 200 мг ДГК. Препарат назначают внутрь. Рекомендуется принимать, запивая водой, через 30 мин после еды. Взрослым с профилактической целью назначают по 1 капс./сут; с лечебной целью – 2–3 капс./сут. Курс лечения – не менее 3 месяцев.
– Чаще всего на фоне лечения ОЗЖК возникает изменение вкуса, желудочно-кишечный дискомфорт, боль в спине, простудоподобные симптомы, повышенная склонность к инфекциям и учащение приступов стенокардии.
– Наблюдалось повышение уровня печеночных тестов АЛТ и ACT, которые следует контролировать при лечении ОЗЖК.
– Препараты ОЗЖК не следует назначать беременным и кормящим грудью, а также в возрасте моложе 18 лет.
– Неизвестно, влияет ли ОЗЖК на функции печени и почек.
Тактика гиполипидемической лекарственной терапии при сахарном диабете• Предпочтительно назначение статинов.
• Другие препараты – Смолы, Эзетимиб, Фенофибрат или Ниацин.
• Никотиновая кислота или фибраты.
• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил).
• Ниацин.
• Высокие дозы статинов (для тех больных, у которых повышен и ХС-ЛПНП).
Как оптимизировать комбинацию препаратов для максимального снижения ХС-ЛПНП и повышения ХС-ЛПВП, показано в табл. 64.
