Антидепрессанты более 40 лет используются для лечения нейропатической боли. Антидепрессанты были первыми препаратами, которые были подвергнуты научному исследованию, доказавшему эффективность в лечении нейропатической боли при диабетической нейропатии. В связи с этим они относятся к препаратам первого выбора в устранении нейропатической боли.
АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLIN) – таблетки 10 мг и 25 мг. Амбулаторным больным начальная доза 75 мг/ сут, разделенная на два приема или 50-100 мг на ночь; титрация по 25–50 мг на ночь; поддерживающая доза 50-100 мг на ночь; максимальная доза 150 мг/сут. В стационаре начальная доза 100 мг/сут; титрация – до 200 мг/сут; поддерживающая – 50-100 мг на ночь; максимальная – 300 мг/сут. Внутримышечно: начальная доза 20–30 мг/4 раза в день; пожилым – 10 мг/2 раза в день или 20 мг/на ночь.
ИМИПРАМИН (IMIPRAMINE) – таблетки 10 мг, 25 мг и 50 мг. Стационарным больным начальная доза 100 мг/ сут в два прием в день; титрация – до 200 мг/сут; доза может быть повышена до 250–300 мг/сут через 2 недели, если есть необходимость. Амбулаторно начальная доза 75 мг/сут; титрация – повышение до 150 мг/сут.; поддерживающая – 50-150 мг/сут; максимальная – 200 мг/сут.
СИМБАЛТА (CYMBALTA) – дулоксетин, капсулы 30 мг и 60 мг. Начальная доза 30 мг/сут или 60 мг/сут один раз в день. При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема. При диабетической болевой периферической нейропатией начальная доза 60 мг/на ночь или меньше, при плохой переносимости.
ПротивосудорожныеДля лечения болевой нейропатии используются и противосудорожные препараты, среди которых наиболее проверенными являются Габапентин и новый препарат Прегабалин (Лирика).
ГАБАГАММА (GABAGAMMA) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.
ГАПЕНТЕК (GAPENTEK) (Германия) – габапентин, капсулы 300 мг и 400 мг
КОНВАЛИС (CONVALIS) (Россия) – габапентин, капсулы 300 мг.
НЕЙРОНТИН (NEURONTIN) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг; таблетки 600 мг и 800 мг.
ТЕБАНТИН (TEBANTIN) (Венгрия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.
При нейропатической боли препарат назначают в начальной дозе 300 мг 1 раз/сут, во 2 день – по 300 мг 2 раза/сут и на 3 день – по 300 мг 3 раза/сут. При интенсивной боли можно назначать с 1 дня по 300 мг 3 раза/сут. В зависимости от эффективности дозу можно постепенно увеличить, но не более чем до 3,6 г/сут. При диабетической нейропатии доза 2,4 г/сут обычно достаточна.
Прегабалин близок по механизмам действия к Габа-пентину, однако у него есть ряд определенных отличий и существенных преимуществ. У него идентичная габа-пентину эффективность при существенно более низких дозировках (в 2,5 раза). Вследствие этого вероятность побочных реакций у прегабалина значительно ниже, чем у габапентина. Вместе с тем было показано, что прегабалин достоверно эффективнее габапентина.
ЛИРИКА – прегабалин, капсулы по 25 мг, 75 мг, 150 мг и 300 мг. Обычные дозы от 150 мг/сут до 600 мг/ сут в 2 приема независимо от приема пищи. При лечении диабетической нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через неделю. Прекращать прием необходимо постепенно, снижая дозу в течение недели.
ОпиоидоподобныеТРАМАДОЛ (TRAMADOL) для инъекций (Сербия, Словакия) – ампулы 1 и 2 мл (50 мг/мл).
ТРАМАДОЛ – раствор для приема внутрь (Германия) – 100 мг/мл, флаконы 10 мл, 20 мл, 50 мл и 100 мл.
ТРАМАДОЛ – таблетки/капсулы для приема внутрь (Германия) – 50 мг в 1 таблетке/капсула 50 мг.
ТРАМАЛ РЕТАРД (TRAMALRETARD) (Германия) – 200 мг в одной таблетке.
ТРАМАЛ (TRAMAL) (Германия) – 50 мг/1 капсула; 100 мг/мл флакон 10 мл для приема внутрь; 50 мг/мл ампулы 1 или 2 мл для инъекций; суппозитории ректальные 100 мг.
Раствор для инъекций назначают в/в, в/м или п/к. Внутрь препарат можно принимать до, во время и после приема пищи. Капсулы следует принимать с небольшим количеством жидкости, капли – на кусочке сахара или растворив в небольшом количестве жидкости. Суппозитории следует вводить в прямую кишку. Дозы устанавливают в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Трамадол не следует назначать дольше, чем это терапевтически необходимо.
Для взрослых и подростков старше 14 лет разовая доза составляет 50-100 мг (1–2 капсулы, 20–40 капель, 1 суппозиторий, 1–2 мл раствора для инъекций). Если после однократного применения не наступила удовлетворительная анальгезия, то через 30–60 мин разовую дозу 50 мг можно назначить повторно. При сильных болях в качестве начальной дозы можно назначить 100 мг трамадола. Для снятия боли обычно бывает достаточно 400 мг/сут. У больных пожилого возраста (75 лет и более) в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами препарата может быть увеличен в соответствии с индивидуальными особенностями.
При заболеваниях почек и печени возможно пролонгирование действия. В этом случае рекомендуется увеличение интервала между приемами разовых доз.
АнестетикиПри нейропатической боли возможно и применение местных обезболивающих препаратов, лидокаиновой или капсацициновой мази. В ряде клинических исследований была доказана эффективность лидокаина в лечении диабетической нейропатии – повышается качество жизни и снижается негативное влияние нейропатии, позволяющее больному вести активный образ жизни. Лидокаиновые аппликации могут использоваться в дополнение к пероральным обезболивающим средствам и не рассматриваются как терапия первого выбора, так как менее эффектны по сравнению с пероральными средствами, их используют в настоящее время нечасто.
ВЕРСАТИС (VERSATIS) (Германия) – лидокаин 700 мг, трансдермальная терапевтическая система в виде полимерного адгезивного (липкого) материала от белого до светло-желтого цвета, со слабым характерным запахом, равномерно распределенного на одной стороне фабричной ткани и закрытого пластиковой пленкой.
ЛУАН (LUAN) (Италия) – лидокаин, гель для местного применения 1 % и 2,5 %.
Тактика лечения нейропатической болиНесмотря на то, что во многих исследованиях была убедительно доказана эффективность вышеприведенных препаратов по сравнению с плацебо, в реальной клинической практике устранить диабетическую нейропатическую боль не просто и требуется достаточно много терпения как заболевшего, так и врача, чтобы найти наилучшее лечение боли. В целом, болевая форма нейропатии лечится пока еще недостаточно эффективно.
– Витамины и другие пищевые добавки не оказывают существенного эффекта, если боль не связана с недостатком витаминов или алкоголизмом.
– Эффективность простых аналгетиков, таких как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, не получила подтверждения в серьезных научных исследованиях, но, вместе с тем, в клинической практике они время от времени назначаются.
– Аналгетики второй линии (трамадол) в такой же степени эффективны, как и трициклические антидепрессанты. Начальная доза трамадола составляет 50 мг/2 раза в день и может быть увеличена до 200 мг/2 раза в день, но длительное лечение сопровождается обычными для опиатов последствиями – зависимость и снижение эффективности.
– Антидепрессанты используются в связи с их обезболивающим действием, среди которых ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (Симбалта) используются чаще, так как имеют меньше побочных эффектов и проще дозируется, но менее эффективны по сравнению с трициклическими.
– Суб-депрессивные дозы амитриптилина эффективно снимают нейропатическую боль – начинают с 10 мг на ночь и повышают до максимальной 100 мг/сут. Они плохо переносятся в больших дозах, на которых развивается антихолинергический синдром (потеря сознания, галлюцинации). Они также могут вызвать нарушение деятельности сердца (блокада сердца, вентрикулярные экстрасистолы, удлинение зубца QT), что требует периодического ЭКГ-исследования.
– Обычные противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) эффективны, но требуется тщательная титрация дозы и обычно очень плохо переносятся.
– Центрально действующие Габапентин и Прегабалин по эффективности занимают промежуточное место между трициклическими антидепрессантами и препаратом Симбалта.
– Спектр доз Габапентина очень широкий и лечение начинается с дозы 300 мг/сут и затем постепенно повышается до 2,4 г/сут. Побочные эффекты при этом (головокружение, сонливость, головная боль и понос) наблюдаются в 10–20 % случаев, что часто приводит к прекращению лечения, несмотря на эффективность.
– Прегабалин обычно эффективен в дозе 150–300 мг/ сут и может быть увеличен до дозы 600 мг/сут. Из-за побочных эффектов титрацию дозы должна быть очень постепенной, а не в течение нескольких дней. Часто приходится комбинировать препараты. Можно предложить следующую трехступенчатую тактику лечения диабетической нейропатической боли (табл. 71).
