На рис. 9 хорошо видна врачебная логика составления алгоритма лекарственной сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Для выбора стартового лечения люди с диабетом 2-го типа разделены на три группы, в зависимости от степени нарушения углеводного обмена – легкая (А1с<7,5 %), умеренная (7,5 %<А1с<9 %) и выраженная (Alс>9 %). Если у человека с диабетом 2-го типа степень нарушения легкая, то назначается только один из сахароснижающих препаратов, но не инсулин; если умеренная– сразу назначается два неинсулиновых сахароснижающих препарата (НИССП), но на усмотрение эндокринолога возможно и назначение инсулина в комбинации с НИССП. Если выраженное нарушение углеводного обмена – назначается обязательно инсулин с или без НИССП.
Оценка нарушения углеводного обмена по уровню А1с, согласно рекомендациям, должна проводиться при назначении или смене сахароснижающей терапии, но не реже чем 1 раз в 6 мес., хотя желательно контролировать А1с каждые 3 мес. (но не чаще!). Если исходное нарушение углеводного обмена легкое, то эффективным считается сахароснижающее лечение, когда уровень А1с снижается не менее чем на 0,5 %, при умеренном > 1 % и выраженном >1,5 % (рис. V.2). Такая градация логична, так как чем больше уровень А1с отличается от «идельного» целевого значения (<6,5 %), тем степень его снижения должна быть больше. Иначе время достижения целевых значений растянется на недопустимо длительное время умеренной и выраженной степенями нарушения углеводного обмена.
При легкой или умеренной степенях нарушения углеводного обмена логика подбора лекарственных препаратов совпадает – на каждом следующем этапе добавляется по одному НИССП (предел три по алгоритму) и при неэффективности максимально возможного сочетания НИССП назначается инсулинотерапия с или без НИССП.
В случае выраженных нарушений углеводного обмена алгоритм более изощрен и после старта распадается на две ветви. В случае неэффективности стартовой терапии усиливается инсулинотерапия. Если же стартовая терапия оказалась успешной (в комбинации или без НИССП), то рекомендуется отмена инсулинотерапии и назначается лечение двумя или тремя НИССП. То есть алгоритм лечения как бы перемещается на среднюю ветвь и далее идет по ней до конца (рис. 9).
Как видно из рис. 9, при переходе с последней ветви алгоритма на вторую, темп снижения HbAlc тоже меняется с 1,5 на 1 %. Это оправдано тем, что при умеренном повышенном уровне HbAlc (<9 %) нетуже необходимости торопиться со снижением уровня глюкозы крови, что тоже может привести к негативным последствиям для здоровья человека с диабетом.
Теперь, после того как разобраны принципы подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа, рассмотрим рекомендации по выбору лекарственных препаратов. Точно так же как и в других современных алгоритмах лечения диабета 2-го типа, в российских рекомендациях при назначении стартовой лекарственной терапии, если нет противопоказаний, всегда выбирается метформин или в качестве единственного препарата, или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Кроме метформина, к препаратам первого ряда для старта терапии рекомендуются также относить ингибиторы ДПП-4 или агонисты рецепторов ГПП-1. Выбор препаратов первого ряда, следует полагать, основан на принципе мини-макса – «минимальный ущерб здоровью при максимальной пользе». Это становится очевидным, если сравнить препараты первого ряда с препаратами второго ряда (см. ниже) для стартовой терапии.
В случае невозможности по той или иной причине назначить препараты первого ряда, рекомендуются альтернативные препараты для старта терапии:
• сульфаниламидные;
• глиниды;
• пиоглитазон;
• ингибиторы альфа-глюкозидазы.
Первые три препарата отнесены к альтернативным (препаратам второго выбора) из-за хорошо известных неблагоприятных побочных действий этих препаратов по сравнению с препаратами первого выбора. В рекомендациях приводится схема допустимых комбинаций сахароснижающих препаратов
