Ф. И. О. вашего психиатра: __________
Номер телефона, офис: __________
Номер телефона для экстренных случаев: __________
Ф. И. О. вашего психотерапевта: __________
Номер телефона, офис: __________
Номер телефона для экстренных случаев: __________
Название местной больницы: __________
Номер отделения неотложной помощи: __________
Ваша страховая компания: __________
Номер полиса: __________
Номер группы (если есть): __________
1. Перечислите типичные ранние (продромальные) признаки маниакального эпизода (из упражнения выше):
__________
2. Перечислите обстоятельства, при которых эти продромальные симптомы проявляются с наибольшей вероятностью:
__________
3. Попросите одного или нескольких людей из вашего ближнего круга добавить любые другие признаки раннего предупреждения, которые они наблюдали, и, если уместно, обстоятельства, при которых эти признаки впервые появились:
__________
4. Перечислите, какие действия вы можете предпринять при появлении этих симптомов (например, позвонить врачу; сдать анализ крови; строго придерживаться режима приема лекарств; стараться регулярно высыпаться; соблюдать режим дня и ночи; избегать стимуляторов; сдать кредитные карты и ключи от машины; избегать принятия важных финансовых и других жизненных решений; избегать рискованных сексуальных ситуаций):
__________
5. Перечислите, какие действия могут предпринять ваши родственники, близкие или друзья (например, позвонить вашему врачу; поговорить с вами по душам; рассказать о том, что их беспокоит в вашем поведении; сказать, как вы им дороги; не позволять вам перегружать себя работой; позвонить в больницу; напомнить вам о необходимости принимать лекарства; сопровождать вас на прием к врачу; присматривать за вашими детьми; сопровождать вас, когда вы выходите на улицу ночью; помогать распоряжаться вашими деньгами; помогать вам соблюдать регулярный цикл сна — бодрствования; помогать обходиться без стимуляторов):
__________
6. Перечислите, что бы вы хотели, чтобы сделали ваш психиатр или терапевт (например, встретился с вами в экстренном порядке; проверил уровень лития или вальпроата; при необходимости пересмотрел схему приема лекарств; позвонил в больницу и договорился о госпитализации [при необходимости]; объяснил всё членам вашей семьи):
__________
Подписи _________
Дата ___________
Устранение проблем с вашим контрактом
