В этих случаях у больного отмечаются судорожные подергивания мышц, рвота, анорексия, гипертермия, глазодвигательные нарушения, симптом «заходящего солнца», т. е. атетоидные движения.
При лечении и первого, и второго типов синдрома Криглера – Найяра активность глюкуронилтрансферазы равна нулю. По этому признаку оба варианта при использовании современных методик ничем не различаются. Напротив, введение фенобарбитала в дозе 5 мг/кг в сутки при типе II вызывает существенное уменьшение билирубинемии – по меньшей мере на 50 мг/л в течение двух недель.
У больных с I типом применение фенобарбитала не вызывает никаких изменений билирубинемии. Предполагается, что тип I может соответствовать полному отсутствию процесса глюкуронизации билирубина, тогда как при II типе имеет место неспособность присоединения второй молекулы глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина.
Через несколько недель или месяцев при I типе и у нелеченых больных со II типом синдрома наступает смерть.
Синдром Дабина – Джонсона
Первые описания семейной доброкачественной хронической идиопатической желтухи с наличием в плазме смешанного, преимущественно конъюгированного билирубина были сделаны в 1954 г.
Основным патогенетическим звеном является наследственно обусловленная недостаточность экскреции билирубина гепатоцитами. Конъюгационная функция гепатоцитов при этом сохранена. Заболевание предположительно передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.
В клинической картине главным и нередко единственным симптомом является желтуха. Желтуха чаще начинается в детстве, иногда до двухлетнего возраста, исключительно редко – в течение первых месяцев жизни.
Начало заболевания иногда острое, с лихорадкой, по типу острого вирусного гепатита, с которым его часто смешивают. Однако желтуха продолжается и при спаде болезни, что заставляет пересмотреть первичный диагноз в направлении возможного синдрома Дабина – Джонсона.
У некоторых больных могут наблюдаться слабость, пониженный аппетит, тошнота, боли в животе. Примерно у 1/3 больных увеличивается и становится чувствительной печень. Периодически отмечаются темная моча и обесцвеченный кал.
Обострения провоцируются утомлением, эмоциями, мышечной нагрузкой, интеркуррентными инфекциями.
Лабораторные признаки весьма нечеткие. Постоянно отмечается отсутствие признаков гипергемолиза; гипербилирубинемия выраженная, 20—150 мг/л, смешанного типа, с преобладанием конъюгированного билирубина. Признаки воспаления отсутствуют.
Четыре исследования позволяют установить диагноз:
1) характерный вид кривой очищения плазмы от бромсульфалеина: после начального нормального снижения кривая очищения проходит минимум и начиная с 30-й или 45-й минуты претерпевает вторичный подъем, который соответствует возврату в кровь бромсульфалеина из печеночных клеток после его конъюгации с глютатионом;
2) при холецистографии желчный пузырь не контрастируется;
3) при лапароскопии определяется совершенно необычный насыщенный черный цвет печени с участками, окрашенными в синий и аспидный цвета;
4) гистологическое исследование биоптататов выявляет накопление в печеночных клетках, особенно в центре дольки, коричнево-черного пигмента в виде больших аморфных гранул.
Синдром Дабина-Джонсона характеризуется хроническим течением и хорошей переносимостью. Никакого лечения не требуется. В период усиления желтухи можно рекомендовать желчегонные средства.
В настоящее время синдром Дабина – Джонсона рассматривается как врожденная аномалия секреции гепатоцитами некоторых органических анионов: конъюгированного билирубина, бромсульфалеина, бенгальского розового, индоцианина зеленого, лопаноевой кислоты, тогда как секреция желчных кислот остается нормальной. Девушкам-носительницам этого синдрома необходимо воздерживаться от приема контрацептивов, которые могут подавлять секрецию гепатоцитами органических анионов.
Синдром Ротора
Заболевание имеет наследственный характер и передается, по-видимому, по аутосомно-доминантному типу. По своему генезу желтуха практически не отличается от таковой при синдроме Дабина – Джонсона. Она также возникает в результате нарушения экскреции билирубина, однако дефект экскреции при синдроме Ротора менее выражен. Печень микроскопически не изменена, в ней нет большого содержания пигмента.
Клинически заболевание проявляется умеренно выраженной желтухой постоянного или ремиттирующего характера. На высоте желтухи может быть темной моча и обесцвеченным кал. Болей в животе обычно не бывает. Субъективно состояние не нарушается. Печень и селезенка не увеличены.
Периферическая кровь не изменена. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет конъюгированной фракции. Функциональные пробы не изменены.
