Поздний возраст накладывает отпечаток как на формирование клинической картины, так и на предпочтительность различных клинических синдромов. Клинические наблюдения показывают, что не только так называемый инволюционный период (50–60 лет), во время которого появляются манифестные психотические состояния, может быть критическим. Таким же критическим периодом бывает и возраст от 70 до 80 лет. Как правило, шизофрения в старости возникает не впервые, а лишь в качестве обострения прежнего вяло протекающего процесса.
Шизофрения, встречающаяся в позднем возрасте, относится преимущественно к шумообразным формам. Наиболее часты бредовые и аффективно-бредовые приступы. Другие частые проявления поздней шизофрении – галлюцинаторные расстройства (вербальный и зрительный галлюциноз). В распознавании шизофрении позднего возраста большое значение имеет изучение доманифестного периода, который может длиться десятилетиями. В этом периоде встречаются редуцированные, субклинические приступы (аффективные, сверхценные и паранойяльные расстройства) с последующими личностными изменениями. Шизофрения в позднем возрасте может проявляться и повторными аффективными приступами. Клинико-эпидемиологические исследования показали, что существует большая группа больных с так называемой амбулаторной шизофренией.
Как правило, такие больные долго не госпитализируются или не нуждаются в госпитализации вообще. Клиническая картина обычно складывается из аффективных расстройств и тенденции к образованию паранойяльных расстройств, а негативные симптомы склонны к компенсации.
Шизофрения представляет собой прогредиентный процесс. С развитием заболевания клиническая картина шизофрении усугубляется и становится более разнообразной. Действия и игры становятся более однообразными, стереотипными, аффекты бледнеют, ничто не радует и не огорчает детей, они все более отрываются от реальной действительности, от своих близких, утопают в пучине аутизма.
Современное лечение шизофрении требует максимальной индивидуализации. Лечение всегда комплексное. Применяют нейролептические препараты: хлоразин, стелазин, мажептил, галоперидол и др. Выбор препарата находится в зависимости от преобладания и полиморфизма симптоматики, от формы протекания и давности заболевания. Детям применяют более слабые в токсическом отношении нейролептики, такие как хлоразин, промазин, минозин и др.
При некоторых формах с вялым течением, со слабо выраженной симптоматикой в амбулаторных условиях производится комбинированное лечение стимулирующими или успокаивающими средствами, такими как ниамид, нуредал, индопан и др. При лечении вялотекущих форм и при стабилизировании ремиссий большое значение придается нормализации окружающей среды, которая включает в себя семейную обстановку, режим, воспитание, обучение, трудотерапию и психотерапию. Для укрепления и удлинения ремиссий целесообразно применять и поддерживающую лекарственную терапию обычными нейролептиками или депо-препаратами.
Трудоспособность больных шизофренией колеблется от полной нетрудоспособности с необходимостью ухода и надзора до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста. В связи с этим на диагнозе шизофрении самой по себе нельзя основывать экспертное решение. Решающее значение имеют установление формы, этапа болезни, выявление клинического прогноза.
Непрерывно текущая шизофрения
Клинический и трудовой прогноз неблагоприятен при злокачественных юношеских (с момента манифестации) и параноидных формах. Таким больным определяют инвалидность II, а при утрате способности к самообслуживанию – I группы.
Вместе с тем в начальной стадии болезни, несмотря на изменения личности или паранойяльную симптоматику, не следует поспешно констатировать стойкую утрату трудоспособности, так как нельзя исключить стабилизацию болезни в этой стадии. Основной задачей врача остается адаптация больных к профессиональной деятельности, но обычно на сниженном уровне (инвалидность III группы).
Различны трудовые возможности и при вяло протекающей шизофрении – от профессиональной сохранности до нетрудоспособности (например, при стойких выраженных навязчивых и деперсонализационных синдромах). Экспертное решение должно учитывать не только клинические особенности, но и преморбидный склад личности больного, сохранность личностных установок, прежнюю квалификацию и трудовой опыт.
Рекуррентная шизофрения
Во время острого приступа больные временно нетрудоспособны. При его полном обратном развитии их выписывают на работу. Инвалидность II группы устанавливают тогда, когда приступ явно затягивается и не обнаруживает тенденции к обратному развитию. В этих случаях необходимо динамическое наблюдение, чтобы своевременно начать трудовую реадаптацию больных после прекращения затяжного приступа (трудовая рекомендация, перевод на инвалидность III группы и т. д.).
