Если тяжелая утрата застает человека во время решения очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаруживать горя в течение недели или даже дольше. Я наблюдал, как жена поддерживала мужа в связи с гибелью их сына, была деятельной и активной. Когда мужу стало полегче ее реакция развернулась во всей полноте.
Иногда отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяжелую утрату, охватывает горе о людях умерших много лет тому назад. 38-летняя женщина, у которой только что умерла мать и которая очень болезненно отреагировала на эту утрату. Как оказалось, лишь в небольшой степени была сосредоточена на матери, она была поглощена мучительными фантазиями, связанными со смертью ее брата, трагически погибшего 20 лет назад.
Не исключено, что острота сегодняшнего горя представляет сумму теперешней утраты и прошлых неотреагированных неприятностей. Так, один из моих подопечных рассказал мне следующее: «После смерти отца мне он снился в течение года. Тогда качество моей жизни было неважным. Смерть матери я перенес гораздо легче. Но в это время дела мои шли на подъеме, а качество жизни я оценивал как высокое. Может быть, в том и состоит польза большого горя, что оно вычищает авгиевы конюшни души, загрязненные неотреагированными мелкими неприятностями.
Искаженные реакции
Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определенные изменения поведения пациента, обычно не столь серьезные, чтобы обращаться к психиатру. Они нередко рассматриваются как поверхностные и имеют пять вариантов:
1. Повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни. Предпринимая пациентом деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду занятий, которым в свое время посвящал себя умерший.
2. Появление у пациента симптомов заболевания умершего. Эти симптомы возникают по истерическим конверсионным механизмам. Их необходимо отличать от другого типа расстройств, указанных в п. 3.
3. Вполне определенное заболевание, а именно ряд психосоматических заболеваний (язвенные колиты, ревматоидные артриты, астма и пр.), лечение которых становится успешным после того, как реакция горя получила свое разрешение после психиатрического воздействия.
4. Изменения в отношениях к друзьям и родственникам. Пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает всякого прежнего общения, опасается, что может вызвать враждебность своих друзей из-за утраты интереса к ним. Развивается социальная изоляция, и пациенту, чтобы восстановить свои социальные отношения, нужна серьезная поддержка.
5. Хотя враждебность пациента распространяется на все отношения, может иметь место особенно яростная враждебность против определенных лиц, часто она направляется на врача. Такие пациенты, несмотря на то, что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не предпринимают действий против обвиняемых.
6. Многие пациенты сознавая, что развившееся у них после утраты близкого, враждебное чувство совершенно бессмысленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства, скрывают его насколько это возможно. У некоторых, сумевших скрыть враждебность, чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение - формальным, что напоминает картины шизофрении.
7. С этой картиной связана дальнейшая утрата форм социальной активности. Пациент не может решиться на какую-либо деятельность. Его надо подстегивать.
8. Встречается также картина: когда пациент становится активным, однако большинство его действий наносит ущерб его собственному, экономическому и социальному положению. Такие пациенты с неуместной щедростью раздаривают свое имущество, легко вступают в необдуманные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказываются в результате без семьи, друзей, социального статуса или денег. Это растянутое самонаказание не связано кажется с осознанием какого-либо чувства вины.
9. Это в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности и явной потребностью, чтобы их наказали. Такие пациенты могут совершать попытки к самоубийству.
Прогноз
В известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У лиц, склонных к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего разовьется ажитированная депрессия.
Острой реакции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка.
