Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевании почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают и мочку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.
Патологическая а н а т о м и я. При остром серозном пиелонефрите почка темно-красного цвета, увеличена в размерах, напряжена, околопочечная жировая капсула отечна. Микроскопическая картина складывается из множественных воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя почки, состоя-щих из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток, расположенных главным образом по ходу кровеносных сосудов. Инфильтраты располагаются вблизи от канальцев, эпителий которых истончен, а просвет заполнен сгустками фибрина с лейкоцитами, эритроцитами, обрывками клеток. Симптомы поражения клубочков присоединяются позже (при развитии гнойного процесса). При переходе серозного острого пиелонефрита в гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образуются множественные мелкие абсцессы не только в мозговом веществе почки, но и в ее коре — развивается апостематозный пиелонефрит. От коры почки до сосочков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде серовато-желтоватых полосок, иногда при этом наблюдаются некроз и отторжение почечных сосочков. При исследовании тканей почки с помощью микроскопа лейкоцитарную инфильтрацию находят как в интерстициальной ткани, так и в просвете почечных канальцев, а также и клубочках, куда бактериальная флора и гной попадают вторично при вскрытии периваскулярных мелких абсцессов. При слиянии мелких гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим эм-болом развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее поверхностью и распространяющийся в глубину вплоть до мозгового слоя. При заживлении воспалительных очагов происходит замещение их фиброзной тканью, что ведет к образованию рубцовых втя-жений на поверхности почки, капсула с которой снимается с трудом. Почечная ткань на разрезе имеет пестрый вид.
Симптоматика и клиническое течение. Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения
196
в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.
Температура тела по вечерам достигает 39—40° и снижается к утру до 37,5—38°С (рис. 7()). Симптом Пастермацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.
У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания.
Диагноз. В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.
В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.
