Нам известно тоже, что принять решение, жить ли ему или умереть, так же трудно, если пациент упустил свой шанс и вошел в серую зону, оказался в вегетативном состоянии, то есть вроде бы пришел в себя, однако ничего не сознает и ни на что не реагирует. И практически невозможно – если врачи или родственники замечают у него хотя бы мельчайшую физическую реакцию, например едва заметное моргание, лишь бы она указывала на то, что в неподвижном теле сохранилось сознание.
Наша готовность отнять жизнь неразрывно связана с предположениями о том, что вообще значит «жизнь» и сколько осталось от прежних «нас», когда после тяжелой травмы мозга мы стабилизируемся. Хотя, как мы теперь уже знаем, предполагать такое весьма глупо; от внешнего вида пострадавшего совершенно не зависит, остается ли внутри его неподвижного тела сознание, сохраняется ли его личность.
Абрахаму было за шестьдесят, когда в 2014 году у него случился обширный инсульт. Жена привезла Абрахама в отделение неотложной помощи, когда у него внезапно очень сильно заболела голова, началась рвота, а сам он перестал понимать, где находится. С помощью компьютерной томографии (КТ) выяснилось, что у Абрахама произошло внутривентрикулярное кровоизлияние – то есть кровь проникла в полости (или желудочки) в глубине мозга. Ему сразу же ввели снотворное, интубировали и перевели в реанимацию. Дальнейшие сканирования показали, что аневризма стенки передней коммуникативной артерии (она соединяет две основные артерии, по одной в левом и правом полушариях головного мозга) привела в конце концов к разрыву, что, в свою очередь, вызвало серьезное повреждение окружающей области, в том числе в левой лобной доле.
Когда мы сканировали Абрахама через двадцать два дня после инсульта, он находился в коме, но постепенно переходил к вегетативному состоянию. Время от времени он открывал глаза и дышал самостоятельно. Мужчина он был довольно высокий, ноги его едва не свисали с больничной койки.
То был очень важный для нашей лаборатории день. Моя аспирантка Лоретта Нортон делала то, что мы прежде никогда не делали: сканировала пациентов, оказавшихся в реанимации в первые дни после травмы мозга. Эти пациенты не были стабильными с медицинской точки зрения, как те, кого мы сканировали начиная с 1997 года, например Кейт. Те люди, как правило, провели месяцы, если не годы, в больнице после аварий или травм. Теперь же мы обратили внимание на пациентов, которые едва цеплялись за жизнь. Возможно, им оставались в этом мире часы или дни, но никак не недели и не месяцы. Если бы нам удалось найти способы улучшения диагностики таких пациентов, более того – повысить точность прогнозов о том, кто, вероятно, умрет, а кто, скорее всего, выживет, это стало бы огромным шагом вперед в области интенсивной терапии. Комитет по этике дал нам разрешение на новаторское исследование, чтобы проверить эту чрезвычайно уязвимую группу пациентов, несмотря на риск.
Абрахам заранее дал понять жене, чего желал бы, окажись когда-нибудь подключенным к аппарату жизнеобеспечения. Он не писал длинных и подробных инструкций и не заверял их у нотариуса, фиксируя в подробностях пожелания о медицинской помощи и уходе на случай, если станет недееспособным, однако обсудил этот вопрос с женой, и она точно знала его предпочтения. Абрахам ясно заявил, что не хочет существовать в вегетативном состоянии, и, когда его положили в реанимацию, жена передала эти пожелания медперсоналу и врачам. Она всего лишь сделала то, о чем попросил ее муж, и тем не менее вскоре начались обсуждения, когда и как Абрахаму будет позволено умереть.
Принимая такое решение, медики встречаются с членами семьи пациента, чтобы убедиться: родственники действуют осознанно. Как правило, к родным приходят несколько человек: лечащий врач (невролог), возможно ординатор, медицинская сестра и социальный работник. После обсуждения всех вариантов развития событий, если семья соглашается отключить больного от аппарата жизнеобеспечения, устанавливается время, обычно от 12 до 24 часов или больше, чтобы позволить семье, близким или друзьям собраться у постели пациента. Иногда, если все в сборе, процедуру осуществляют немедленно. Родственникам заранее объясняют, что и как будет происходить, и разрешают находиться рядом с больным до конца. Врач вводит пациенту сильное болеутоляющее, чтобы облегчить неприятные ощущения. Если этого не сделать, умирающий будет хрипеть и хватать ртом воздух, когда его отключат. Когда препарат начинает действовать, врач либо отключает аппарат ИВЛ постепенно, либо одномоментно (каждый поступает по-своему). Ни обезболивающее средство, ни удаление аппарата ИВЛ не мешают пациенту дышать самостоятельно, и часто так и происходит. Как правило, этот период длится недолго, а бывает, что затягивается на многие часы. Смерть непредсказуема.
