Инфекционно-аллергический миокардит отмечают у лиц молодого, среднего, пожилого возраста; он характеризуется постепенным началом, отсутствием суставного синдрома в начале болезни; лабораторные признаки активности могут отсутствовать при наличии выраженных признаков кардита; отмечаются астенизация и вегетативная дисфункция.
Первичный ревмокардит следует дифференцировать от так называемых функциональных заболеваний сердца (см. «Нейроциркуляторная дистония»). Общими для обоих заболеваний служат «кардиальные» жалобы, связь ухудшения состояния с перенесенной инфекцией, субфебрилитет, молодой возраст.
Углубленный анализ симптомов показывает, что при первичном ревмокардите, в отличие от НЦД, нет связи начала болезни с разнообразными стрессорными воздействиями, отсутствуют астеноневротические «кардиальные» жалобы (ощущение остановки, замирания сердца), так называемый респираторный синдром (чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом) и вегетативно-сосудистые кризы. В то же время при НЦД есть длительный анамнез, и больные попадают в поле зрения врача во время очередного обострения болезни. При этом не выявляются признаки поражения миокарда (увеличение размеров, глухость I тона, систолический шум, трехчленный ритм в сочетании с тахикардией), нет и лабораторных острофазовых показателей, а также измененных иммунологических показателей. Эффект седативной терапии и применения β-адреноблокаторов отчетливо выражен.
Если в клинической картине первичного ревматизма доминирует поражение суставов (выраженный полиартрит), то дифференциальную диагностику необходимо проводить с реактивными артритами (развивающимися в ответ на кишечную или урогенитальную неспецифическую инфекцию), а также с СКВ. Основу отличия ревматизма от этих заболеваний составляют такие признаки, как эпидемиологический анамнез, частое сочетание полиартрита с поражением сердца, быстрая динамика клинической симптоматики под влиянием противоревматической терапии.
Иногда ОРЛ необходимо дифференцировать от антифосфолипидного синдрома, который может манифестировать поражением клапанного аппарата и развитием хореи, при этом следует учитывать анамнестические данные и результаты определения антифосфолипидных антител.
Распознавание активного ревматического процесса у больных со сформированным пороком сердца (возвратного ревмокардита) основано на тех же диагностических критериях, но данные физикального обследования, а также инструментальные и рентгенологические показатели в гораздо большей степени будут обусловлены существующим пороком сердца, а не активным ревматическим процессом. В связи с этим при диагностике рецидива болезни следует ориентироваться на связь ухудшения состояния больного (возникновение или нарастание симптомов сердечной недостаточности) с перенесенным инфекционным заболеванием, существование артралгий, субфебрильной температуры тела и лабораторных показателей активности ревматического процесса (острофазовых и иммунологических).
Возвратный (рецидивирующий) ревмокардит на фоне того или иного порока сердца в сочетании с сердечной недостаточностью следует дифференцировать от инфекционно-аллергического (неспецифического) миокардита тяжелого течения. Основным при этом считают отсутствие «ревматического» анамнеза, признаков клапанного порока сердца и лабораторных показателей активности при миокардите.
Формулировку развернутого клинического диагноза осуществляют в соответствии с классификацией и номенклатурой ревматизма.
Она должна включать следующие пункты:
1. активность (степень активности) процесса или ремиссия;
2. характер поражения сердца;
3. существование (отсутствие) поражения других органов и систем;
4. характер течения;
5. состояние кровообращения.
В настоящее время лечение ревматизма проводят в три этапа:
1. лечение в активной фазе в стационаре;
2. продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники;
3. последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.
Лечебные мероприятия включают:
1. борьбу со стрептококковой инфекцией;
2. подавление активного ревматического процесса (воспаление на иммунной основе);
3. коррекцию иммунологических нарушений.
На первом этапе (стационарном) рекомендовано соблюдение постельного режима в течение 2–3 нед, питание с ограничением хлорида натрия (поваренной соли) и достаточным количеством полноценных белков (не менее 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела).
