Записки терапевта полностью

Поступил в отделение с жалобами на боли в области сердца. Признаков ишемии на ЭКГ не было. АД 180/100 мм рт ст. ЧСС-60 в минуту. В анамнезе – фибрилляция предсердий с 2000 г, в 2007 г. – ишемический инсульт с успешной реабилитацией. С 70-х годов страдал МКБ, оперирован (нефростомия) 6 раз. В последние 12–15 лет – ремиссия. Анализ крови без особенностей, в моче – белок – 0,297 г/л, сахар – отр, лейкоциты – сплошь, бактерии ++.

УЗИ почек от 24.03.11 г – контуры нечёткие, эхогенность повышена, почки увеличены в размерах. Почечные синусы расщеплены с обеих сторон, признаки гидронефротической трансформации. Конкременты обеих почек: справа – 2,1–1,9 см и слева – 1,6–0,8см.

Проводилось лечение: гепарин, перлинганит, глюкоза-калий-магний – инсулин (п/к), цефатоксин, энап, эгилок, кардиомагнил, спазмолитики.

Состояние улучшилось, приступы стенокардии прекратились, но 1.04.2011 развилась почечная колика справа, купированная спазмолитиками. С этого момента наступила анурия. Выделял за сутки не более 50 мл густого гноя. На УЗИ от 4.04.11 г. – лоханка, мочеточники не расширены, мочевой пузырь – пустой. Другой динамики нет. В анализе крови – признаки азотемии: мочевина увеличилась: 8,5 до 14,6 ммоль/л; креатинин – с 0,117 до 0,374 мкмоль/л; калий – с 5.04 до 8.04 ммоль/л.

Поскольку анурия развилась после почечной колики у больного с множеством конкрементов, можно было предполагать постренальную анурию. Звоню в урологию: больной явно не для уровня общетерапевтического отделения. Царев Н. В. отвергает диагноз постренальной анурии и рекомендует лечение по протоколу ренальной ОПН: инфузия растворов в объеме 400 мл/сутки + антибиотики (цефатоксин, метрагил, абактал). В переводе в урологию отказывает.

На фоне лечения диурез увеличился через 2 дня до 1 л в сутки. Но утром 8.04.11 г. повторился приступ почечной колики справа, после чего вновь развилась анурия. Через МЧС вызываю на консультацию по телефону врача отделения гемодиализа Сиволап В. К. и краевого уролога Филиппова Александра Геннадьевича. Специалисты сходятся во мнении, что речь идет о постренальной либо смешанной анурии, необходимы урологическое обследование и, возможно, нефростомия. Поскольку договоренности с заведующим отделением достичь так и не удалось, пишу выписку и в экстренном порядке на машине СМП больного направляю в отделение урологии ККБ№1. Больного госпитализировали, сделали нефростомию и выписали с выведенным наружу катетером. От дальнейшей госпитализации в стационар больной отказывался, лежал дома и в течение года умер при явлениях нарастающей уремии. Вопрос о гемодиализе даже не ставился из-за латентно текущего гнойного пиелонефрита, не обсуждалась и возможность трансплантации почки. Понятно, что больной малоперспективный, но бездушие некоторых специалистов, не желающих заниматься тяжёлыми больными, реально угнетает.

Перевод больных из стационара ЦРБ в стационар Краевой больницы всегда был не прост, поэтому, если состояние больного позволяло, мы его выписывали с направлением к краевому специалисту в поликлинику. В ЦРБ ведь не было ни пульмонолога, ни ревматолога, ни гематолога, ни гепатолога, ни постоянного кардиолога, и мы не имели права назначать длительную терапию при бронхиальной астме, саркоидозе, заболеваниях соединительной ткани, вирусных гепатитах, заболеваниях крови и некоторых других. Госпитализация к нам в этих ситуациях предполагала предварительную консультацию в Краевой поликлинике. Когда в соответствии с правилами не получалось из-за тяжести состояния больного либо отсутствия у него документов, я согласовывала свои действия с заведующим соответствующего отделения Краевой больницы по телефону. Добрым словом упомяну Абрамочкину Елену Борисовну, заведующую ревматологическим отделением. В случаях неясного диагноза её рекомендации всегда были обстоятельными, а тон благожелательный, как и должно быть между коллегами. Конечно, при первом приступе подагры или реактивного артрита, узловатой эритеме, остеоартрозе с реактивным синовиитом необходимости в консультациях, как правило, не возникало, и больной отправлялся в ККП после выписки уже своим ходом со всеми необходимыми результатами обследования.

Но вот пришлось встретиться с впервые выявленной СКВ (системной красной волчанкой). Я уже писала, что заболевания соединительной ткани всё-таки реже стали появляться или, может, не попадали в моё поле зрения. Это был первый и единственный случай дебюта СКВ за 15 лет работы в районе. Привожу вкратце выписки из двух наших историй болезни.