Записки терапевта полностью

Через несколько месяцев наш главный бухгалтер привела ко мне своего мужа с очень похожими симптомами: боли такие же сильные, но в тазовой области, СОЭ около 60 мм/час, возраст – 68 лет. Никаких других жалоб. «Закон парных случаев», что ли? Назначаю обследование и, поскольку боли очень сильные, ex juvantibus даю преднизолон. Эффекта никакого ни на второй день, ни на пятый. Ясно, что это не ревматическая полимиалгия. Делаем снимки таза, где отчётливо выявляются мелкие метастазы в кости. Даю направление в онкологический диспансер (в с. Вольно-Надеждинское тогда еще не делали УЗИ-ТРУЗИ предстательной железы), и вот он окончательный диагноз: Рак предстательной железы IV стадии. Оперативного лечения и цитостатической терапии не проводили. Из обезболивающих помогали только наркотики, на которых больной и промучился несколько месяцев. А ведь у него никогда не было и симптомов простатита или ДГПЖ (доброкачественной гиперплазии простаты), к урологам раньше не обращался. Впрочем, тогда и уролога в селе не было.

Продолжу череду описаний печальных случаев, связанных с патологией опорно-двигательного аппарата. Больной С., 52 лет, поступил в отделение в 1995 году с жалобами на боли в спине, кашель и повышение температуры до 38 градусов. На рентгенограмме грудной клетки – мелкие очаги инфильтрации в нижних отделах обоих лёгких. В анализе крови – «воспалительный синдром» (умеренное повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг). Осмотр невропатолога после рентген-снимков позвоночника – остеохондроз поясничного отдела. Больной получает антибиотики, противовоспалительные – состояние прежнее, лихорадка остаётся, но инфильтрация в нижних долях на контрольном снимке через 10 дней исчезла. Боли в спине всё усиливаются, принимают опоясывающий характер – это теперь основная жалоба. Проходит ещё дней 10, и у него внезапно возникает парез нижних конечностей. Вставать не может. Снова делаем снимки позвоночника, и в боковой проекции видно, что один из нижне-грудных позвонков полностью разрушился! Что это? На перелом не похоже, метастазам тоже, вроде неоткуда появиться. УЗИ еще нет, как и компьютерной томографии. Беру снимки в динамике, историю болезни и на больничной машине еду в противотуберкулезный диспансер на Седанке, ибо только там можно получить консультацию остеопатолога. Это мой однокурсник Саша (Александр Иванович) АНДРЕЙ Жуйков. Вместе рассматриваем снимки, интервал между которыми 3 недели. При их сопоставлении видно, что уже на первом снимке пораженный позвонок был несколько уменьшен в размере, что не было замечено нашим рентгенологом. Заключение остеопатолога: спондилит неясного генеза. Туберкулезный или неспецифический – непонятно. Но принять больного на лечение к себе и уже на месте разбираться в этиологии доктор соглашается. Больного транспортируем на щите, и я периодически звоню коллеге, что же с больным и его диагнозом? Через пару месяцев туберкулёзную этиологию окончательно исключили, больному стало лучше на фоне комбинированной противовоспалительной терапии, но функция нижних конечностей на тот период до конца так и не восстановилась. После выписки из ПКТД родственники увезли больного в другой район края, дальнейшая судьба его неизвестна.

В отношении кардиологических больных, которые составляли 46–52 % от общего количества ежегодно пролеченных пациентов, ситуация была следующей. Больные с болями в области сердца госпитализировались практически всегда, за исключением тех редких случаев, когда у молодых пациентов возникала явно экстракардиальная боль (межреберная невралгия), и на ЭКГ не было никаких изменений. Если даже боль не была типичной для стенокардии, но возраст больного превышал 50 лет, то он, как правило, помещался в отделение, и когда в последующие дни иной причины боли выявить не удавалось, следовал диагноз нестабильной стенокардии. Учитывалось, что в пожилом возрасте острую коронарную недостаточность мог спровоцировать и болевой синдром экстракардиальной, чаще всего вертеброгенной, этиологии. Больные с диагнозом «нестабильная» стенокардия составляли до 12 % всех прошедших через отделение, но далеко не всегда это была действительно та нестабильная стенокардия, которую надо расценивать как предынфарктное состояние. Этот диагноз оказался удобным и с точки зрения «стандартов», и по срокам лечения, и по объёму лечебно-диагностических мероприятий. Кроме того, любое сомнение принято расценивать «в пользу больного». Вот и причина гипердиагностики.