Записки терапевта полностью

Первый раз больная Л. 32 лет поступила в ЦРБ 7.04.2011 г. с клиникой выраженного отёчного синдрома, артериальной гипертензией (200/100 мм рт. ст.), высоким субфебрилитетом, артралгиями и анемией. В области носа и щёк просматривалось незначительное расширение подкожных сосудов («бабочка»?). Больна в течение 2-х недель, до этого считала себя здоровой, ничем, кроме ОРВИ, не болела, алкоголем не злоупотребляла. Живёт с мужем и двумя детьми. В клиническом анализе крови: нормохромная анемия (НВ-93 г/л), СОЭ – 68 мм/час. Резко повышены острофазовые показатели (СРБ, серомукоид). В анализе мочи при поступлении – белок 3,54 г/л, много лейкоцитов, эритроциты – 20 в п/зр. УЗИ: гидронефротическая трансформация правой почки, диффузные изменения в обеих почках. Другие органы без патологии. Рентгенография гр. клетки – признаки междолевого плеврита справа.

Полисистемность поражения (почки, суставы), анемия и высокая СОЭ в сочетании с сосудистой «бабочкой» у молодой женщины позволяли уверенно высказать предположение о системной красной волчанке. Но перевести больную сразу в ревматологическое отделение ККБ№1 не получилось: надо было оформить документы, ведь у неё не было на руках даже паспорта. Рабочий диагноз оформили следующим образом: Гломерулонефрит, отёчно-гипертонический вариант в сочетании с хр . пиелонефритом, гидронефротической трансформацией правой почки. ХПН, консервативно-курабельная стадия. Анемия средней степени тяжести.

Лечение назначили, согласовав с ревматологами: преднизолон 50 мг/сутки, дексазон 32 мг в/в к-но однократно, гепарин 5 т. ед × 4 р, пентоксифиллин в/в к-но. лазикс по 120 мг, цефтриаксон по 1 гр. с 11 по 20.04., абактал внутрь; гипотензивные: диротон 20мг + гипотиазид 24 мг.; конкор 5 мг; глюкозо-калиевая смесь. Температура нормализовалась к 16.04.2011 г., отёки несколько уменьшились, но АГ, небольшой выпот в плевральной полости (полисерозит?), лейкоцитурия и сосудистая «бабочка» оставались. Одновременно наросли явления ХПН: мочевина – 9,3 ммоль/л (в динамике – 12,8), креатинин – 0,115мкмоль/л (в динамике 0,49).

Через 2 недели лечения, 21 апреля, по согласованию с краевым ревматологом Синенко А. А. больную перевели в ревматологическое отделение ККБ № 1. Через 20 дней больная вновь поступила к нам «на долечивание» с подтвержденным диагнозом СКВ. Состояние её значительно улучшилось: нормализовалось АД, не было отёков, лихорадки, показатели СОЭ, мочевины и креатинина – в норме. Оставались только небольшая анемия (НВ-104 г/л) и протеинурия (0,099 г/л). Больная получала 60 мг преднизолона в сутки и другие рекомендованные ревматологом препараты, за исключением циклофосфана. Оказалось, что районная больница не может приобретать цитостатики, поскольку они «не входят в перечень медикаментов для её уровня», а купить за наличный расчёт было вообще невозможно. Кроме того, главная медсестра больницы предъявила мне инструкцию, запрещающую медсёстрам, не прошедшим специальной подготовки, работать с цитостатиками. Не знаю, как 20 лет назад мы в пульмонологии вводили 5-фторурацил в плевральную полость по назначению онколога – и никаких вопросов не возникало. Может быть, в нефрологии, гематологии и ревматологии медсёстры получают доплату за эту работу?

Во всяком случае, пропуск двух инфузий циклофосфана, вполне возможно, и повлиял на состояние больной – у неё вновь появились небольшие отёки, и наросла протеинурия. В дальнейшем она еще дважды лечилась в ККБ, но достигнуть ремиссии так и не удалось. Больная умерла, не дожив и до 34 лет.

Больные, больные…

Довелось мне один единственный раз встретить больную с ревматической полимиалгией. Случилось это в начале нулевых, а больной было 70 с небольшим лет. Поступила в больницу с жалобами на сильнейшие боли в мышцах и суставах плечевого пояса. Боли были изнуряющими, лишали сна. Диффузная болезненность при пальпации без каких-либо кожных изменений. Больная сухощава, подвижна. По внутренним органам существенной патологии нет. Гемодинамика, рентгенография грудной клетки в норме. В анализе крови – СОЭ 45 мм/час. Сочетание трёх факторов – пожилой возраст, боли в плечевом поясе и высокая СОЭ – позволили поставить этот достаточно редкий диагноз. Назначение 20 мг преднизолона в сутки привело к ошеломляющему результату: боли на второй же день резко уменьшились, а потом и исчезли. Быстро нормализовалась и СОЭ. Преднизолон она принимала ещё несколько месяцев, в соответствии с рекомендациями, но чувствовала себя здоровой и, благодарная, одаривала цветами со своего участка.