Тип 2. Идиопатический тип или так называемого неясного происхождения, потому что искать причину очень трудоемко и на практике этим не занимаются. Раньше считался редким, но последующие исследования показали, что этим типом хологенной диареи страдает 1 % населения Европы. Просто некоторые люди с желчной диареей получают другой диагноз, например «синдром раздраженного кишечника», так как симптомы похожи. И все же различий между ними вполне достаточно, чтобы даже дома, сидя на диване и читая книгу, сделать предположение, что у вас: хологенная диарея или СРК.
Вот ключевые отличия:
• при СРК какашки вываливаются в туалет часто, но их мало, а хологенная диарея — обильная и водянистая;
• с СРК бегают в первой половине дня, в основном несколько раз утром, а хологенная диарея мучит вас круглые сутки;
• при СРК есть императивные позывы, когда есть риск не добежать, а при хологенной диарее таких нет;
• при СРК живот болит «непонятно где», а при хологенной диарее — справа;
• пациенты с СРК бегут испражняться при стрессе, а в случае с хологенной диареей такой связи нет.
Вопреки распространенному заблуждению, желтый кал не является признаком большого количества желчи в нем. Хотя желчь желто-зеленая, в кишечнике она становится коричневой. Если кал желтый, желчи скорее слишком мало, чем слишком много.
Тип 3. Смешанный, то есть первопричиной является не сам желчный пузырь, а диарея развивается вторично из-за других заболеваний пищеварительной системы: после удаления желчного, из-за дисбактериоза, панкреатита, целиакии, хронического воспаления кишечника и др. Иногда хологенная диарея возникает как побочный эффект приема метформина — основного препарата для лечения сахарного диабета 2 типа.
Как подтвердить диагноз? Разработано немало хороших способов, например радионуклидный метод диагностики SeHCAT, но он дорого стоит и мало где применяется. Есть методы попроще и подешевле, например анализ кала на желчные кислоты.
В британских и американских рекомендациях допускается диагностика путем пробного лечения. Пациентам назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты. Если симптомы уходят, значит, они связаны с нарушением всасывания желчных кислот. Связывать желчные кислоты также способны пищевые волокна, энтеросорбенты и хитозан, но они менее эффективны.
В желчи есть билирубин, он придает желчи желтый цвет. В крови тоже есть билирубин. Если его становится слишком много, возникает желтуха. В норме его концентрация не превышает 20 мкмоль/л. При уровне более 40–50 мкмоль/л желтеют глаза, при концентрации более 80–100 мкмоль/л желтеет и кожа. Но это неточно, потому что порог билирубина, за которым желтуху можно увидеть невооруженным глазом, определяется не только количеством «красителя», но и оттенком «окрашиваемой поверхности», то есть собственным цветом кожи.
По механизму развития желтуха бывает:
• надпеченочная, или гемолитическая — она связана с разрушением эритроцитов, когда после их гибели билирубин высвобождается из гемоглобина;
• печеночная, или паренхиматозная, или собственно печеночная — это последствие нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за нарушения работы печени;
• подпеченочная, или механическая — происходит при нарушении выделения желчи в кишечник, в результате билирубин не выделяется из печени вместе с желчью и остается в крови.
При подпеченочной желтухе проблема не только в том, что билирубин остается в крови и в нее же попадают желчные кислоты. Проблемой также является недостаточное попадание желчи в кишечник. В результате нарушается переваривание жиров. Кал становится светлым, жирным, обильным. Человек боится отойти от туалета дальше чем на 100 метров, чтобы избежать публичного позора или понижения социального статуса.
