Найдите минутку времени и спокойно заполните следующую анкету. Она о вас! Ваша жизнь, ваше здоровье – все это имеет первостепенное значение. Честно оцените свое состояние здоровья за последние четыре недели, руководствуясь указанной градацией.
Шкала оценок
Оцените свое здоровье по шкале от 0 до 10, где:
0 = нет симптомов, нет влияния на качество жизни,
10 = много симптомов, существенное ухудшение качества жизни.
Эффект «до – после»
Первый раз заполните форму о состоянии здоровья до того, как вы шагнете «навстречу жирам». Затем через 4, 12 и 24 недели после изменения рациона. Таким образом вы сможете оценить эффект оздоровления.
Голова
□ Головная боль/мигрень
Ситуация до:
Ситуация после:
Глаза
□ Слезотечение
□ Зуд
□ Отек
□ Покраснение
□ Слипание век
□ Сухой глаз
Ситуация до:
Ситуация после:
Нос
□ Заложенный нос
□ Синусит (воспаление придаточной полости носа)
□ Образование слизи
□ Сенной насморк
Ситуация до:
Ситуация после:
Уши
□ Боль в ушах
□ Шум в ушах
□ Потеря слуха
□ Инфекции среднего уха
□ Зуд
Ситуация до:
Ситуация после:
Полость рта
□ Афты (афтозные язвы)
□ Сухая слизистая
□ Образование слизи в горле
Ситуация до:
Ситуация после:
Горло
□ Боль в горле
□ Охриплость
Ситуация до:
Ситуация после:
Кожа
□ Сухость
□ Зуд
□ Экзема
□ Акне
□ Псориаз (опоясывающий лишай)
□ Нейродермит
□ Розацеа
□ Сильная потливость
Ситуация до:
Ситуация после:
Сердечно-сосудистая система
□ Нарушение ритма сердцебиения
□ Тахикардия
□ Аритмия
□ Высокое кровяное давление
□ Внезапные приливы
□ Боль в груди во время физической нагрузки
Ситуация до:
Ситуация после:
Легкие
□ Одышка
□ Нехватка воздуха
□ Бронхиальная астма
□ Аллергия
□ Респираторные инфекции
□ Мокрота
Ситуация до:
Ситуация после:
Пищеварительная система
□ Изжога
□ Тошнота
□ Рвота
□ Боль в желудке или животе
□ Метеоризм
□ Запор
□ Диарея
Ситуация до:
Ситуация после:
Суставы/мышцы
□ Утренняя скованность
□ Ограничение движений
□ Боль в суставах
□ Отек суставов
□ Мышечная боль
□ Мышечная слабость
Ситуация до:
Ситуация после:
Вес
□ Булимия (волчий аппетит)
□ Бесконтрольное питание
□ Эмоциональное питание
□ Избыточный вес
Недостаточный вес (___) килограмм
Ситуация до:
Ситуация после:
Уровень энергии
□ Усталость
□ Утомляемость
□ Гиперактивность
Ситуация до:
Ситуация после:
Сон
□ Бессонница
□ Нарушение засыпания
□ Нарушение сна
Ситуация до:
Ситуация после:
Эмоциональная стабильность
□ Перепады настроения
□ Раздражительность
□ Агрессия, гнев
□ Печаль, депрессия
Ситуация до:
Ситуация после:
Память/когнитивные функции
□ Концентрация внимания
□ Память
□ Способность принимать решения
□ Обучаемость
Ситуация до:
Ситуация после:
Прочее
Ситуация до:
Ситуация после:
