Дизайн привычных вещей полностью

В общем, такую структуру чек-листа, которая требует последовательного выполнения действий, можно считать плохим вариантом дизайна, разумеется, если только сама задача этого не требует. Это один из основных плюсов электронных чек-листов: можно отслеживать, какие пункты ты пропустил, и быть уверенным, что процесс не завершится, пока не будут выполнены все пункты.

Если вовремя увидеть ошибки, многих связанных с ними проблем можно избежать. Но не все ошибки легко заметить. Более того, из-за социального давления людям часто сложно признать свои ошибки (или доложить об ошибках других).

После того как люди сообщат о своих ошибках, их могут оштрафовать или уволить. Друзья могут посмеяться над ними. Если человек сообщит, что кто-то другой совершил ошибку, это может иметь серьезные личные последствия. Наконец, большинство организаций и институтов не хотят раскрывать ошибок, сделанных их сотрудниками. Больницы, суды, полицейская система, энергетические компании — никто не любит признавать, что их сотрудники могут ошибаться. Это неправильное отношение к проблеме.

Единственный способ уменьшить частоту ошибок — признать, что они существуют, собрать о них информацию и суметь изменить работу так, чтобы ошибки стали менее частыми. В отсутствие данных внести в работу какие-то усовершенствования сложно или вообще невозможно. Вместо того чтобы стигматизировать тех, кто совершает ошибки, нам стоило бы поблагодарить их и вдохновить на то, чтобы они отчитывались об ошибках. Нужно добиться того, чтобы сообщать об ошибках было проще, потому что цель — не наказать кого-нибудь, а определить, как произошла ошибка и как изменить все, чтобы такая ошибка не произошла вновь.

Автомобильная компания Toyota разработала крайне эффективный способ уменьшения количества ошибок на производстве, широко известный под названием «система производства компании Toyota». Среди многочисленных принципов, заложенных в эту систему, — философия дзидока, которую можно приблизительно перевести как «автоматизация с человеческим лицом»[42]. Если работник замечает, что что-то идет не так, он должен доложить об этом. Иногда, если неисправную деталь собираются отправить на следующую ступень производства, приходится останавливать всю линию сборки с помощью специального провода под названием андон и оповещать команду экспертов. Эксперты собираются там, где произошла ошибка, чтобы определить, в чем проблема. «Почему это случилось?», «В чем была проблема?», «Почему это стало причиной ошибки?». Нужно спрашивать «почему?» до тех пор, пока не станет ясен корень проблемы, а затем устранить ее, чтобы подобное больше не повторялось.

Конечно, человек, обнаруживший ошибку, может чувствовать себя крайне неловко. Но такого отчета об ошибке ждут, и, когда обнаруживается, что человек не доложил об ошибке, его наказывают. Предполагается, что это поможет сотрудникам быть честными.

Пока-ёкэ (poka-yoke) — еще один японский метод борьбы с ошибками. Он был изобретен Сигео Синго, японским инженером, сыгравшим ведущую роль в разработке системы производства компании Toyota. Пока-ёкэ переводится как «защита от ошибки», или «избегание ошибок». Одна из техник пока-ёкэ состоит в том, чтобы устанавливать простые приспособления и устройства, которые будут ограничивать действия так, чтобы их производили правильно. Я практикую этот метод у себя дома. Типовой пример — устройство, которое помогает мне запомнить, в какую сторону поворачивать ключ во множестве дверей в многоквартирном комплексе, где я живу. Я прошелся по дому с кучей маленьких круглых зеленых наклеек и приклеил их все на двери рядом с замочной скважиной. Красная точка обозначает направление, в котором нужно поворачивать ключ: я добавил означающие на все двери. Повернуть ключ не в ту сторону — значительная ошибка? Нет. Но система оказалась удобной. (Соседи не раз говорили, как полезны оказались точки, и удивлялись, кто их приклеил.)

На производственных площадях система пока-ёкэ может быть представлена кусочками дерева, которые помогут правильно выровнять элементы, или, возможно, пластинами, снабженными асимметричными отверстиями под винты так, чтобы пластина подходила только в одной позиции. Можно накрывать особыми крышками аварийные или просто особо важные переключатели, чтобы их нельзя было включить случайно — это также техника пока-ёкэ: здесь очевидно наличие принуждающей функции. Все техники пока-ёкэ включают соединение принципов, о которых не раз говорилось в этой книге: возможностей, означающих, проекций, ограничителей и, самое главное, принуждающих функций.