Это очень полезные инструменты, которые помогают обеспечить более точное поведение и снизить вероятность ошибок. Особенно эффективно они помогают бороться с разного рода промахами и сбоями памяти. Чек-листы особенно важны, когда к нам предъявляют множество разных сложных требований. Еще больше пользы они приносят в ситуациях, когда нас отвлекают от работы. Если задание выполняют сразу несколько человек, необходимо, чтобы сферы их ответственности были четко разграничены. Всегда лучше, чтобы два человека заполняли чек-лист вместе, работая в команде: один читает инструкцию, а второй выполняет. Если же чек-лист заполняет лишь один человек, а второй потом проверяет выполнение пунктов, результаты оказываются не такими хорошими. Человек, который выполняет пункты чек-листа, чувствует себя увереннее: он знает, что напарник заметит все ошибки, поэтому делает все быстро. Но этот же фактор влияет и на того, кто проверяет выполнение. Он уверен в способностях своего напарника и поэтому часто проверяет все слишком быстро и неаккуратно.
Очень часто имеет место следующий парадокс групп: если мы добавим в группу людей, которые проверяют работу, задание будет выполнено неправильно. Почему? Допустим, вы отвечаете за проверку правильных показаний пятидесяти датчиков и дисплеев. При этом вы знаете, что два человека перед вами уже проверили их и один или двое после вас проверят вашу работу. Вам кажется, что вы можете расслабиться, ведь при таком контроле вам не нужно быть слишком аккуратным. В конце концов, если проверяет столько людей, невозможно, чтобы проблему никто не заметил. Но если все будут так думать, то дополнительные проверки могут только увеличить вероятность ошибки. Чек-лист, которому люди следуют сообща, — эффективный способ противодействовать этим природным человеческим наклонностям.
В гражданской авиации в качестве инструментов для обеспечения безопасности широко распространены чек-листы, которым пилоты следуют сообща. Чек-листы обычно заполняют два пилота самолета (капитан и второй пилот). В авиации чек-листы доказали свою эффективность, и теперь их заполнения требуют на всех гражданских перелетах в США. Однако, несмотря на множество доказательств полезности чек-листов, многие производства все равно отчаянно им противостоят. Люди чувствуют, что их компетенцию ставят под сомнение. Более того, если в проверке участвуют два человека, более низкий по званию сотрудник (в авиации — второй пилот) должен проверять действия старшего. Это идет вразрез с представлениями об иерархии во многих культурах.
Врачи и другие медики сильно противятся чек-листам[41]. Они считают, что это оскорбляет их профессионализм. «Другим может понадобиться чек-лист, — ворчат они, — но не мне». Это очень плохо. Человек глубоко заблуждается: мы все допускаем промахи и совершаем ошибки, особенно если на нас давят, если нам не хватает времени, если нас часто прерывают, — даже одного из этих факторов уже достаточно для ошибки. То, что мы люди, не умаляет нашего профессионализма.
Справедливая критика отдельных моментов часто используется для того, чтобы вообще отказаться от этой идеи. К счастью, чек-листы постепенно начинают применять и в медицинских кругах. Когда руководящий состав настаивает на чек-листах, это повышает их авторитет и профессиональный статус. На то, чтобы чек-листы прижились в коммерческой авиации, ушли десятки лет, будем надеяться, что медицина и другие профессиональные области будут меняться быстрее.
Разработка эффективного чек-листа — дело сложное. Дизайн будет постоянно нуждаться в улучшениях, его все время придется пересматривать, в идеале при этом нужно использовать принципы человекоориентированного дизайна, изложенные в главе 6. Список будут постоянно исправлять, пока в нем не окажутся учтены все необходимые пункты. При этом дела из списка должны быть не сложными для выполнения. Многие люди, которые выступают против чек-листов, на самом деле выступают против плохо продуманных чек-листов: лучше всего, когда чек-листы для выполнения сложных задач создают опытные дизайнеры совместно со специалистами из соответствующей профессиональной области.
Распечатанные чек-листы имеют один значительный недостаток: они заставляют нас выполнять шаги в определенной последовательности, даже если это не нужно или вообще невозможно. Если перед нами стоит сложная задача, порядок совершения многих действий может вообще не иметь никакого значения, главное, чтобы все они были выполнены. Иногда последовательность пунктов противоречит реальному положению вещей. Например, в авиации одним из пунктов является проверка количества топлива в бензобаке. А что если вы еще не завершили заправку топлива в тот момент, когда прочли этот пункт списка? Пилоты пропустят этот пункт и вернутся к нему позже, после того, как заправят бензобак. Этот момент — прекрасная возможность для того, чтобы по забывчивости совершить ошибку.
