Гражданская авиация США уже давно внедрила очень эффективные системы, стимулирующие пилотов сообщать об ошибках[43]. Программа привела к многочисленным усовершенствованиям в области авиационной безопасности. Ее было трудно установить: пилоты боялись социального осуждения и не хотели признавать свои ошибки. Более того, кому они должны были о них докладывать? Разумеется, не своим нанимателям. И не Федеральному управлению гражданской авиации, потому что тогда бы их, скорее всего, наказали. Решение состояло в том, чтобы позволить Национальному управлению по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA) установить добровольную систему отчета об ошибках, которая дала пилотам возможность направлять полуанонимные отчеты об ошибках, которые они совершили сами или наблюдали у других (полуанонимные, потому что пилоты оставляют в отчетах свои имена и контактную информацию, чтобы им могли перезвонить из NASA и попросить более подробную информацию). Когда специалисты NASA получают всю необходимую информацию, они удаляют контактные данные из отчета и отправляют письмо пилоту. Это значит, что NASA больше не знает, кто сообщил об ошибке. Благодаря этой системе авиакомпании и Федеральное управление гражданской авиации (которое ввело наказания за ошибки) не могут узнать, кто составил отчет. Если Федеральное управление гражданской авиации независимо от пилота заметило ошибку и попыталось оштрафовать пилота или приостановить действие его разрешения на управление самолетом, то выписка о том, что пилот предоставил NASA отчет об ошибке, автоматически избавляет его от наказания (если речь идет о небольших нарушениях).
Когда у NASA набирается достаточное количество похожих ошибок, оно анализирует их и предоставляет отчеты и рекомендации авиакомпаниям и Федеральному управлению гражданской авиации. Такие отчеты также дают пилотам понять, что их отчеты об ошибках помогли повысить безопасность полетов, как и чек-листы. Нам нужны похожие системы в области медицины, но их не так просто установить. NASA — нейтральная организация, которая отвечает за безопасность полетов, но при этом не является надзорным органом, поэтому пилоты ему доверяют. В медицине нет похожего института: врачи боятся докладывать о своих ошибках, потому что могут лишиться лицензии или на них могут подать иск. Но мы не можем избежать ошибок, если не знаем, что это ошибки. В области медицины заметен определенный прогресс, но это сложная техническая, политическая, законодательная и социальная проблема.
Ошибки могут и не привести к каким-то страшным последствиям, если они быстро обнаруживаются. Некоторые категории ошибок обнаружить проще, некоторые — сложнее. В общем, промахи в действиях заметить довольно просто, а ошибки — гораздо труднее. Промахи в действиях довольно просто заметить, потому что обычно легко заметить несоответствие между действием, которое вы собирались выполнить, и тем, которое получилось. Но заметить это можно, только если есть фидбэк. Если вы не видите результата действия, как вы заметите ошибку?
Промахи, вызванные сбоями памяти, заметить особенно трудно, потому что вы не можете увидеть их глазами. Если вас подводит память, то нужное действие просто не происходит. А когда никакого действия не происходит, то и заметить ничего нельзя. Только если не выполненное вовремя действие приводит к нежелательным последствиям, появляется надежда заметить промах, вызванный сбоем памяти.
Ошибки сложно заметить, потому что редко есть что-то такое, что может свидетельствовать о неправильно выбранной цели. А если вы поставили неправильную цель или составили неверный план, те действия, которые вы произведете дальше, будут соответствовать этой неверной цели. Поэтому, даже если вы внимательно следите за действиями, вы не сможете заметить неправильную цель: поскольку действия выполнены верно, вы можете ощутить уверенность в принятом решении.
Также бывает удивительно сложно заметить, что вы неверно поняли ситуацию. Может показаться, что если понимание ситуации неверное, то действия могут быть неэффективными, так что проблему найдут быстро. Но неверное понимание ситуации не случайно. Обычно оно базируется на знаниях и логике. Неверный диагноз обычно разумен и уместен для устранения симптомов, которые мы наблюдаем. В итоге будет казаться, что первые действия верны и помогают справиться с ситуацией. И это еще больше затрудняет поиск ошибки. Настоящая ошибка может оставаться необнаруженной много часов или дней.
