Самая частая причина ошибок — нехватка времени. Время часто оказывается принципиально важным моментом, особенно в промышленности, химических производствах или больницах. Но даже наши повседневные занятия могут зависеть от времени. Добавьте к этому такие факторы окружающей среды, как плохая погода или проблемы с транспортом, — и напряжение, вызванное нехваткой времени, возрастет. На коммерческих предприятиях ни в коем случае нельзя останавливать процесс, потому что это многим не понравится и приведет к ощутимой потере денег, а в больнице это может понизить качество лечения пациентов. На человека всегда оказывают сильное давление, чтобы он торопился с работой, даже если стороннему наблюдателю кажется, что это попросту опасно. Если бы операторы на производствах действительно соблюдали все алгоритмы действий, работа стояла бы на месте. Поэтому мы нарушаем правила: мы ложимся спать гораздо позже, чем положено. Мы пытаемся сделать слишком много заданий одновременно. Мы ездим слишком быстро, и это становится небезопасно. Б
Ошибки не единственная причина, по которой люди терпят неудачи. Иногда люди идут на риск осознанно. Если результат положительный, их часто вознаграждают. А если отрицательный — могут наказать. Как нам классифицировать эти осознанные нарушения известных правил поведения? В литературе, посвященной анализу ошибок, такие нарушения игнорируют. В литературе о несчастных случаях они представляют собой важную составляющую.
Преднамеренные отклонения играют важную роль во многих несчастных случаях. Это ситуации, когда люди намеренно нарушают алгоритмы и нормы. Почему так происходит? Ну, практически каждый из нас однажды осознанно нарушал законы, правила или даже действовал вразрез с собственным здравым смыслом. Вы когда-нибудь превышали разрешенную скорость? Ездили слишком быстро в дождь или в снег? Соглашались на что-то рискованное, втайне считая, что так поступать глупо?
Во многих сферах производства правила пишут больше для того, чтобы производственный процесс соответствовал законодательству, чем исходя из понимания требований рабочего процесса. В итоге если бы работники соблюдали правила, они не смогли бы выполнить свою работу. Фиксировали ли вы когда-нибудь подпорками закрывающиеся двери? Садились за руль не выспавшись? Выходили на работу, будучи больными (и, соответственно, заразными)?
Повседневные нарушения случаются, когда несоблюдение правил происходит так часто, что это игнорируют. Ситуативные нарушения имеют место при наличии каких-то особых обстоятельств (например: вы едете на красный свет, потому что «не видно было других машин, а я опаздывал»). В некоторых случаях единственный способ завершить работу — это нарушить правило или принятый ход действий.
Самая частая причина нарушений — несоответствующие правила и процедуры, которые не только провоцируют нарушения, но и поощряют их. Без нарушений выполнить работу невозможно. Хуже того, когда сотрудники успешно выполнят работу (вынужденно нарушив для этого правила), их поздравят и наградят. Это неосознанное поощрение нарушений. Культуры, которые поощряют и одобряют нарушения, порождают плохие ролевые модели.
Хотя нарушения — вариант ошибки, существуют организационные и общественные ошибки, они важны, но лежат далеко за пределами нашего разговора о дизайне привычных вещей. Человеческие ошибки, о которых мы с вами говорим, совершаются непреднамеренно: осознанные нарушения по определению являются намеренными отклонениями, люди осозна
Много лет назад британский психолог Джеймс Ризон и я разработали общую классификацию сбоев, вызванных человеком. Мы разделили сбои на две основные категории: промахи и ошибки (рис. 5.1). Эта классификация оказалась полезной как в теории, так и на практике. Ее широко используют при расследовании промышленных и авиационных аварий, врачебных ошибок. На данном этапе в обсуждении будет много технических моментов, поэтому я постарался свести технические детали к минимуму. Эта тема крайне важна для дизайна, поэтому обратите на нее особое внимание.
Рис. 5.1. Классификация сбоев
