Во-вторых, почему анализ первопричин всегда завершается, когда мы доходим до человеческой ошибки? Если машина перестает работать, мы не прекращаем анализировать, обнаружив сломанную деталь. Вместо этого мы спрашиваем: «Почему эта деталь сломалась? Была ли она некачественной? Были ли слишком низкими технические требования? Возможно, нагрузка на эту деталь была слишком велика?» Мы продолжаем задавать вопросы, пока не поймем первопричин произошедшего: тогда мы идем и устраняем их. Нужно делать то же самое, когда мы обнаруживаем человеческую ошибку. Когда, проводя анализ, мы понимаем, что здесь ошибся человек, а не машина, наша работа только начинается: теперь мы должны с помощью этого анализа первопричин выяснить, почему она произошла и что можно сделать, чтобы ее предотвратить.
Один из самых современных самолетов в мире — это F-22 американских военно-воздушных сил. Однако с его участием произошло несколько аварий, а пилоты жаловались на нехватку кислорода (гипоксию). В 2010 году самолет F-22 разбился, и пилот погиб. Комиссия военно-воздушных сил изучала этот инцидент и в 2012 году выпустила отчет, в котором было сказано, что к аварии привела ошибка пилота: «Он не смог распознать проблему и вовремя выйти из пике из-за туннельного внимания, нарушения зрительного восприятия и неосознанной пространственной дезориентации»[33].
В 2013 году генеральный инспектор министерства обороны США пересмотрел выводы комиссии военно-воздушных сил и выразил несогласие с данной оценкой. По-моему, на этот раз имел место настоящий анализ первопричин. Генеральный инспектор спросил: «Почему в качестве одного из факторов не рассмотрели внезапно возникшее состояние недееспособности или бессознательное состояние пилота?» Однако, как и следовало ожидать, военно-воздушные силы не согласились с этой критикой. Они утверждали, что провели тщательную проверку и что их вывод «был подкреплен ясными и убедительными доказательствами», а единственный недочет состоял в том, что «отчет можно было написать яснее».
Следующая пародия на эти два отчета будет лишь небольшим преувеличением:
Анализ первопричин направлен на то, чтобы выявить основную причину аварии, а не самую очевидную из них. Японцы уже давно используют для анализа первопричин алгоритм, который они называют «пять “почему”». Этот алгоритм был придуман Сакичи Тойодой и использован как часть системы производства компании Toyota. Он позволял значительно повысить качество продукции. Сегодня этот алгоритм широко используется. Суть в том, что, когда вы ищете причину, вы не должны останавливаться, найдя одну. Спросите себя, почему так случилось. И потом снова спросите почему. Продолжайте задавать себе этот вопрос, пока не дойдете до настоящих, главных причин. Понадобится ли для этого задать вопрос «почему» ровно пять раз? Нет, название «пять “почему”» подчеркивает, что нужно продолжать искать основную причину даже после того, как одну вы уже нашли. Вот как это можно было применить, проводя анализ аварии F-22:
Вопрос 1: Почему самолет разбился?
Потому что он вошел в неконтролируемое пике.
Вопрос 2: Почему пилот не вышел из пике?
Потому что пилот не смог вовремя выйти из пике.
Вопрос 3: Почему пилот не смог вовремя выйти из пике?
Потому что он мог быть без сознания (или испытывал кислородное голодание).
Вопрос 4: Почему?
Мы не знаем. Мы должны выяснить.
И т. д.
Пять «почему» в этом примере — лишь часть анализа. Например, нам нужно знать, почему самолет ушел в пике (в отчете это объясняется, но там слишком много технических подробностей, чтобы в них вдаваться; достаточно сказать, что в отчете есть предположение о том, что пике также было связано с возможной нехваткой кислорода).
Пять «почему» не гарантируют нам успеха. Вопрос «почему» неоднозначен и может привести разных следователей к разным ответам. У нас все еще сохраняется тенденция останавливаться слишком рано, возможно, это происходит в тот момент, когда следователь перестает понимать, что к чему. К тому же этот метод подчеркивает, что необходимо найти одну основную причину аварии, между тем как самые сложные события происходят под воздействием множества разных сложных факторов. И все же это сильная техника.
