Сбои бывают двух видов. Промахи случаются, когда цель правильная, но требуемые действия выполняются неправильно: исполнение хромает. Ошибки случаются, когда цель или план были неправильными. Промахи и ошибки можно разделить на группы исходя из причин, которые их вызывают. Сбои памяти могут привести и к промахам, и к ошибкам, в зависимости от того, происходит этот сбой памяти на высшем уровне мыслительной деятельности (это ошибки) или на нижнем (подсознательном) уровне (это промахи). Хотя ясно, что преднамеренные нарушения алгоритмов — неприемлемое поведение, которое часто приводит к несчастным случаям, их не относят к сбоям (см. обсуждение в тексте)[34].
Ошибка, вызванная человеческим фактором, понимается очень широко — как любое отклонение от «правильного» поведения. Я взял слово
И все-таки сбой определяется как отклонение от общепринятого правильного или нормального поведения.
Промахи случаются, когда человек хочет сделать одно действие, а получается что-то другое. При промахах действие, которое выполняется, не то, которое планировалось выполнить изначально.
Есть два основных вида промахов:
Пример промахов, основанных на действии.
Я налил немного молока в кофе и поставил чашку в холодильник. Это правильное действие, которое совершено с неправильным объектом.
Пример сбоя памяти.
Я забыл выключить газовую горелку на кухонной плите после приготовления обеда.
Ошибка случается, когда поставлена неправильная цель или составлен неправильный план. С этой точки зрения, даже если действия выполнены верно, они являются частью ошибки, потому что сами действия несоответствующие, они — часть неправильного плана. В случае ошибки действия выполняемое действие соответствует плану, но неверен сам план.
Ошибки делятся на три основных класса:
Ошибки — сбои памяти случаются, когда человек что-то забывает на стадии целей, планов и оценки. Две ошибки, которые привели к аварийной посадке Boeing 767, известного как «планер Гимли»[35]:
Пример ошибки на основе знаний.
Вес топлива рассчитали в фунтах вместо килограммов.
Пример ошибки из-за сбоя памяти.
Механик не смог полностью устранить неполадки, потому что ему мешали.