Если я считаю, что пациенту следует принимать инсулин, я даю указания по дозам, которые следует принять на ночь и утром перед третьим визитом. Я также провожу обучение по самостоятельному вводу инсулина (см. главу 16) тем, кто до этого не пользовался инсулином. Для опытных пациентов я проверяю их технику и корректирую, если нужно. По моему опыту, большинство использующих инсулин используют неправильную технику введения. К этому визиту я ожидаю, что пациент принесёт с собой данные о сахаре крови, собранные за предыдущие недели, а также информацию о том, что пациент обычно ест в течение дня. Эти данные позволят мне определить, нужно ли пациенту медицинское лечение, а также узнать его предпочтения в еде и понять, подойдёт ли что-то к новой диете. Данные по сахару крови также дают мне снимок состояния пациента пред началом лечения, что позволит нам наблюдать прогресс в дальнейшем. Как и при предыдущих визитах, большую часть времени мы проведём в тренировках[31]. Самое важное – во время этого визита мы обсуждаем состав диеты (см. главу 11).
Этот визит может произойти в любое время после третьего. Я прошу прийти пациента натощак и принести 24-часовой сбор мочи. Во время этого визита я беру кровь для проведения основных анализов и продолжаю обучение. Я также заполняю поле «Разное» «Глюкографа III» (см. главу 5). Также во время этого визита я даю устные инструкции и выдаю пациенту распечатанные рекомендации по уходу за ногами (см. приложение Д). Пациенты, которым требуется введение инсулина не должны ничего есть в этот день до ужина, чтобы определить, достаточно ли им той небольшой дозы базального инулина, что была введена утром для поддержания на определённом уровне сахар крови. В этот день, если пациент просыпается утром с повышенным сахаром крови, то я даю ему инструкции, сколько именно принять «быстрого» инсулина для корректировки сахара. Если сахар при пробуждении ниже нормы, то я рекомендую принять таблетки глюкозы, чтобы поднять сахар до нормы. С помощью этих действий мы подтверждаем или поправляем мои ожидания того, насколько введённое количество инсулина или глюкозы понижает или повышает сахар у конкретного пациента.
Выбор целевого значения сахара крови.
Когда я упоминаю в книге сахар крови, я имею ввиду пробу крови из пальца и измерения сахара в плазме крови. Когда я говорю о «нормальных» значениях сахара, я имею ввиду значения сахара крови у недиабетика, не страдающего ожирением и при этом в течение 3-х часов перед замером он не ел высокоуглеводную пищу. Исходя из моего опыта, если используется корректно работающий глюкометр, эти значения будут практически идентичны тем, что получатся при измерении сахара венозной крови в лаборатории. Я видел результаты измерений сахара крови у сотен взрослых, не страдающих лишним весом недиабетиков (например, у тех, кто пытался мне продать глюкометры в моём офисе, т.к. я всегда настаиваю на демонстрации[32], или у родственников, супругов, родителей и т.п. моих пациентов). Он обычно около 4,6 ммоль/л. Я обычно округляю[33] для простоты и сообщаю моим пациентам, что целевой показатель – 4,72 ммоль/л вне зависимости от возраста. У меня не было возможности провести проверку у большого количества детей-недиабетиков, но литература говорит, что нормальный показатель – те же 4,72 ммоль/л с возможностью значительного снижения[34]. Что касается гемоглобина А1с, то у меня в офисе есть сложная машина, которая определяет его практически также точно, как и клиническая лаборатория. Я определяю уровень HgbA1c своих пациентов при каждом визите, а также проверяю его часто и для их родственников. В основном я вижу, что недиабетики, не страдающие ожирением, имеют показатели в 4,2-4,6. У меня есть пациенты, которые, применяя курс лечения, имеют уровень HgbA1c 4,2. Это значительно отличается от рекомендаций АДА держать этот уровень ниже 6, и не предпринимать никаких мер, если он растёт до 7. Я считаю, что это ещё один пример «насилия над диабетиками».
Рекомендации АДА по «строгому контролю» сахара крови, взятые с их сайта, звучат следующим образом:
«В идеале сахар крови должен быть в пределах 5-7,2 ммоль/л перед едой и менее 10 через два часа после еды, уровень гликированного гемоглобина должен быть меньше 7».
Рекомендации далее утверждают, что «строгий контроль» (за который я выступаю) «не для всех», что по моему мнению является глупостью. Определение «строгого контроля», которое даёт АДА по факту вообще не является строгим контролем. Я бы назвал это «бесконтрольностью».
Перевод значений HgbA1c в показатели сахара крови.
За много лет моей практики я просмотрел тысячи значений HgbA1c и видел тысячи показаний сахара крови в результатах измерений, присылаемых моими пациентами. Я вывел формулу, конвертирующую показатели HgbA1c в показатели сахара крови (усреднённые).
