В начале 1980-х два исследователя из Калифорнийского университета, Майкл Стробер и Гай Карлсон [Carlson, 1990; Strober, Carlson, 1982], изучили 60 подростков 13–16 лет, у которых диагностировали клиническую депрессию, но не биполярное расстройство. Они обнаружили характерный набор факторов, которые предсказывали возникновение биполярного расстройства у 20% детей. В течение следующих 3–4 лет оно и развилось. К ним относятся: 1) наличие биполярного расстройства в каждом из трех предыдущих поколений; 2) особенности заболевания ребенка, включая внезапно возникающие эпизоды депрессии, сильную вялость или психотические симптомы (бред или галлюцинации); 3) гипоманиакальная или маниакальная реакция на антидепрессанты. Это исследование первым позволило предположить, что ранние признаки биполярного расстройства могут быть замечены в подростковом возрасте, до начала активного развития болезни.
Барбара Геллер, детский психиатр из Вашингтонского университета в Сент-Луисе, провела большую работу по уточнению границ детского биполярного расстройства у детей предподросткового и подросткового возраста (средний возраст 11 лет), которые пришли на лечение по поводу маниакального эпизода. Она обнаружила, что, как и у взрослых, биполярное расстройство I типа у детей протекает с рецидивами и выздоровлением, а также влияет на их академические и социальные достижения [Geller et al., 2000]. Однако только у 44% детей наблюдался рецидив маниакального расстройства в течение 8 лет, когда им было 18–21. Эти данные свидетельствуют о том, что благодаря лечению, защитным факторам окружающей среды (например, дружественной семье) или естественному течению болезни результаты лечения детей более позитивны, чем ожидалось [Geller et al., 2008].
За последние три десятилетия число диагнозов биполярных расстройств у детей резко возросло, особенно в США. Тут же появились бессистемные и небрежные диагнозы. Многих детей стали называть биполярными, хотя вероятность других диагнозов (например, клиническая депрессия, генерализованное тревожное расстройство или СДВГ) была выше. В США в период с 1994–1995 по 2002–2003 годы количество амбулаторных визитов к врачу, во время которых диагностировалось биполярное расстройство, увеличилось в 40 раз среди пациентов младше 20 лет, а среди взрослых в возрасте 20 лет и старше рост был менее чем двукратным [Moreno et al., 2007].
Что же происходило? Вероятно, в период исследования врачи считали, что биполярное расстройство в детском возрасте проявляется в почти постоянной раздражительности, перемежающейся вспышками гнева или взрывами. Некоторые врачи интерпретировали симптомы СДВГ как ранние проявления мании. Вместо того чтобы диагностировать у детей с хронической агрессией или раздражительностью оппозиционно-девиантное расстройство (ОДР) или расстройство поведения, как делалось в предыдущие эпохи, психиатры теперь использовали ярлык биполярного расстройства и назначали те же лекарства, что и взрослым. В результате многие дети и подростки в США не получали адекватного лечения, хотя мы не знаем, как часто это происходило.
В последние годы взгляды существенно изменились. Сегодня в практических рекомендациях указывается, что детям не следует ставить диагноз «биполярное расстройство», если у них нет четкой цикличности маниакальных / гипоманических и депрессивных эпизодов, характеризующихся множеством совместно изменяющихся симптомов [Goodwin et al., 2016]. Хроническая раздражительность больше не считается определяющим признаком биполярного расстройства.
Реакция в Европе
Европейские психиатры обрушились на исследователей детского биполярного синдрома в США, утверждая, что американские врачи неправильно диагностируют расстройство. Некоторые европейские исследователи предположили, что американские психиатры используют слишком много стимуляторов или антидепрессантов и вызывают манию у детей, которые находятся в депрессии или страдают СДВГ [Reichart, Nolen, 2004]. Некоторые считали, что американские фармацевтические компании продвигают этот диагноз, чтобы продать больше лекарств, или даже такой недуг характерен только для США. На международном симпозиуме в 2003 году, когда я описал особенности биполярных детей, которые мы наблюдали в наших исследованиях, детский психиатр из Ирландии заявил мне: «За 30 лет практики я никогда не видел таких детей. Вы придумали что-то свое там, за океаном?»
Возможно, эти расхождения во взглядах имеют и другие корни. Например, способы выявления и лечения болезней в США и Европе сильно различаются. В Великобритании психотерапевты не всегда ставят диагноз, но могут перечислить проблемные области ребенка в порядке их значимости. Расстройство настроения на фоне проблем, включая физическое насилие, прогулы в школе и алкоголизм родителей, не привлекает внимания.
