Данные оксфордского исследования BALANCE свидетельствуют о том, что при выборе между литием и вальпроатом обычно лучше выбрать первый, особенно если есть основания надеяться на хороший ответ (см. врезку выше). Если вы уже принимаете вальпроат, иногда полезно добавить к нему литий. Он также может быть эффективен в сочетании с SGA.
Если литий не привел к смягчению симптомов, возможно, вам больше подойдет вальпроат (и наоборот). Он обладает более выраженным седативным действием, чем литий, поэтому, если вы страдаете от возбуждения и бессонницы, он вам рекомендован. Он действует немного быстрее, чем литий: уже через 3–5 дней после начала тяжелого маниакального эпизода. В отличие от лития, дозу вальпроата всегда можно быстро повысить без серьезных побочных эффектов. Следует взвесить эти преимущества на фоне многочисленных исследований, подтверждающих пользу лития, особенно в качестве профилактического средства для маниакальных эпизодов и в лечении людей, склонных к суициду.
Неясно, может ли вальпроат предотвратить эпизоды депрессии или мании. В ходе крупного межнационального исследования BALANCE ученые Оксфордского университета Джон Геддес, Гай Гудвин и их коллеги случайным образом распределили 330 пациентов с биполярным расстройством I типа между схемами лечения только литием, только вальпроатом или комбинацией обоих препаратов [BALANCE investigators et al., 2010]. В ходе 2-летнего наблюдения они обнаружили, что комбинация лития и вальпроата или только литий предотвращали рецидивы аффективных расстройств дольше, чем вальпроат отдельно. Сам по себе он оказался не более эффективным в предотвращении рецидивов, чем плацебо. Эффективность комбинации лития и вальпроата не намного превышала таковую для лития отдельно. Обычно вальпроат принимают в таблетках по 250–500 мг, один раз в день, на ночь, а суточная доза составляет 1500–3000 мг. Как и в случае с литием, регулярные анализы крови подскажут вам и вашему врачу, насколько адекватно подобрана доза, хотя не все медики назначают их. Если ваш врач считает, что уровень вальпроата информативен, он, вероятно, порекомендует терапевтический уровень в сыворотке крови между 94 и 125 мкг/мл. Перед началом приема необходимо провести функциональные печеночные пробы и полный анализ крови.
Побочные эффекты вальпроата
Поскольку вальпроат расщепляется печенью, может повыситься уровень печеночных ферментов, что в редких случаях приводит к воспалению этого органа. Вальпроат также влияет на уровень тромбоцитов в крови. Ваш врач должен регулярно проводить анализ на печеночные ферменты и количество тромбоцитов. Начав принимать препарат, вы можете почувствовать тошноту, сонливость, седативный эффект или несварение желудка. Как и при приеме лития, у вас может появиться тремор рук. Эти побочные эффекты обычно быстро проходят. У некоторых людей также наблюдается выпадение или поредение волос. Большую тревогу вызывает значительное увеличение веса, которое может способствовать развитию других медицинских проблем (например, сердечно-сосудистых заболеваний или диабета). Женщинам детородного возраста вальпроат обычно не назначают в качестве поддерживающего лечения из-за его связи с синдромом поликистозных яичников — СПКЯ (см. главу 12).
Как и в случае с литием, ваш врач попытается устранить побочные эффекты, изменяя график приема или снижая дозировку (например, чтобы вы чувствовали себя менее сонливыми). Различные формы вальпроата помогают людям, которые очень чувствительны к побочным эффектам 500-миллиграммовых таблеток. «Депакот» 125 мг в виде «посыпки» — популярная альтернатива для многих взрослых и детей — можно добавлять в пищу, чтобы уменьшить раздражение желудка.
