Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно представить в виде нескольких синдромов:
1) панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная);
2) панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки; повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит);
3) ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология);
4) токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей));
5) травмы поджелудочной железы;
6) эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-элекгролитного обмена); аллергический статус; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).
Согласно наиболее распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под воздействием того или иного фактора.
Существует 4 формы острого панкреатита:
1) острый отек поджелудочной железы;
2) острый геморрагический панкреатит;
3) острый панкреонефроз;
4) острый холецистопанкреатит.
По мнению А. Д. Толстого, основным структурным признаком классификации должен быть объем некроза поджелудочной железы:
1) отечный (интерстициальный) панкреатит (85 % случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей;
2) мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность – 6,7 %;
3) крупноочаговый распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое течение). В начале развивается панкреатогенный шок, а затем – гнойные осложнения. Летальность – 36,4 %;
4) тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность – 80 %).
Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.
Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90 %). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей – редкое заболевание.
Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.
Боль в животе – постоянный и ведущий симптом – бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральной области и носит опоясывающий характер; у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно, другие мечутся. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т. д.
Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, неукротимой, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.
Мучительны икота и отрыжка горечью.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, нередко выявляется желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции.
Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).
Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом течении нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в надчревной области, из-за пареза поперечно-ободочной кишки.
Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевый толчок всегда усиливает боли в области желудка. Пальпация передней брюшной стенки болезненна в надчревной области. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6–7 см от плевральной полости.
Возможности правильной и своевременной диагностики острого панкреатита на догоспитальном этапе заключены в знании особенностей панкреатической колики и изменений симптоматики во времени.
Чтобы правильно оценить диагностические ошибки догоспитального этапа, их надо разделить на 2 группы:
1) ошибки хирургического профиля;
2) ошибки терапевтического профиля.
