Система целей и задач психокоррекционной работы при ожирении зависит от возрастных, личностных, социально-психологических и мотивационных факторов. Лечение должно базироваться на выявлении и коррекции тех личностных характеристик, которые способствуют гипералиментации и гиподинамии, которые в этом случае представляют собой патологическую реакцию на стресс. Необходимо исследовать роль психосоциальных факторов в становлении ожирения, содействовать формированию адекватных механизмов психической адаптации и обучать пациентов конструктивному поведению. Программа терапии должна преимущественно ориентироваться на мотивацию пациента, чтобы он воспринимал нормокалорийную диету не как ограничение, а как единственно возможный естественный рацион питания.
Успеху лечения способствует осознание пациентом связи между особенностями своей личности и избыточным весом, это влияет и на эффективность коррекции массы тела, и на отдаленные результаты терапии. Во второй главе настоящего справочника подробно рассматривались такие вопросы, как уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Оценка уровня развития и типологии личности психосоматического пациента позволяет планировать объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. Тип организации характера говорит о том, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности человека, может привести к декомпенсации в виде соответствующего расстройства.
3.5.1. Консультирование и психотерапия клиентов невротического, пограничного и психотического уровней развития
Психотерапия проходит быстрее и эффективнее при работе с людьми более высокого уровня развития личности. Это касается всех видов и направлений терапии. Системная семейная терапия, рационально-эмотивная терапия, поведенческая терапия, гуманистическое консультирование или фармакологическая поддержка – все это действует эффективнее при сотрудничестве пациента (Мак-Вильямс, 1999). В силу многих причин психотерапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем при пограничной или психотической организации, особенно на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, благоприятными факторами для успешной психотерапии следует считать наличие у пациента базового доверия, высокой степени автономии и стабильного чувства идентичности. Целью терапии можно считать устранение бессознательных препятствий для достижения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Исследование самого себя доступно людям невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы можно было открывать некоторые неприятные истины о себе.
Другое качество пациентов невротического уровня позволяет эффективно работать с ними в формате краткосрочной терапии. Настойчивое внимание к конфликтной области может оказаться непереносимым для некоторых людей с пограничной или психотической структурой. В отличие от них, человек невротического уровня может воспринимать такое фокусирование продуктивно, как стимул к работе. Подобным же образом клиенту невротического уровня помогает работа в группе и семейный вариант терапии, в то время как при пограничном и психотическом уровнях эти формы работы часто не приносят облегчения. Пациенты низшего уровня поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за это, поскольку человек с более серьезными нарушениями, очевидно, и страдает больше.
Для понимания пациента, функционирующего на симбиотическом уровне, даже если без явных признаков психоза, важно помнить, что такой человек находится в состоянии паники. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности и всегда готовы поверить в неизбежность распада. Применять терапевтические подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности, – все равно что подливать бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.
При поддерживающей работе терапевт должен продемонстрировать свою надежность. Люди психотического уровня часто бывают уступчивыми, но это вовсе не означает, что они доверяют терапевту. На деле их податливость означает нечто совершенно иное: она выражает страх, что авторитетная фигура их убьет за их желания. Терапевт всегда должен помнить о своей задаче – он должен показывать свое отличие от примитивного образа враждебного и всемогущего авторитета, на которых фиксирован пациент психотического уровня.
