Третий принцип поддерживающей терапии касается фокуса интерпретации, которая при такой работе направлена в первую очередь на чувства и жизненные стрессы, а не на защиты. При этом иногда терапевту следует игнорировать то обстоятельство, что он как бы разделяет искаженные представления пациента, а порою надо даже активно принимать систему представлений пациента. Иногда только при таком единстве пациент будет чувствовать достаточно понимания, а потому сможет воспринять последующую интерпретацию (Federn, 1952). Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт способен помочь, мягко задавая вопросы о других возможных объяснениях реальности, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться.
Термин «пограничный» (borderline) имеет разнообразные значения, а внутри самой категории пограничного состояния существует широкий диапазон степеней тяжести, простирающийся от полюса невроза к полюсу психоза (Grinker и др., 1968). В целом людям пограничного уровня организации личности больше показана экспрессивная психотерапия.
Целью терапии при пограничной структуре личности является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения Я. Наряду с этим развивается способность полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Человек пограничной организации способен постепенно продвигаться от неустойчивой реактивности к стабильному приятию своих чувств, ценностей и реальности; хотя такой пациент представляет значительные трудности для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с раскрывающей терапией: пациента просят говорить обо всем, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будет происходить изменение и рост личности. Но такая работа обладает существенными особенностями, потому что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, которое бы воспринимало объекты так же, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.
Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии в большей мере способны доверять, чем люди психотической организации, и не требуют от терапевта постоянно подтверждать тот факт, что в его кабинете они находятся в безопасности, можно потратить несколько лет на установление такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут первой встречи. В то время как психотик скорее стремится психологически слиться с врачом, а невротик – сохранить свою независимую идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между симбиотической привязанностью и агрессивной независимостью.
Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является формирование стабильных условий терапии – того, что Роберт Лангс (Robert Langs, 1973) назвал терапевтическими рамками. Сюда входят не только время и оплата, но и многочисленные правила по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать при работе с другими клиентами. Эта тема находит свое выражение в форме вопросов, а иногда и в виде поступков, когда пациент исследует границы взаимоотношений (например, терапевт находит пациента спящим на полу в приемной). У пограничного пациента возникает бесконечное количество подобных вопросов, и терапевту важно знать, что главное не то, какие правила будут установлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были установлены, постоянно утверждались и подкреплялись особыми санкциями, если пациент выходит за рамки.
Пограничные пациенты часто реагируют гневом на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией; (2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения. Нередко история жизни людей пограничного уровня показывает, что в прошлом они испытывали на себе противоречивые воздействия: им потворствовали во время регрессии (и, как правило, игнорировали, когда они находились в соответствующем их возрасту состоянии), их призывали подчиниться эксплуатации, и они позволяли себя эксплуатировать.
